心讲座心源性脑栓塞的常见病因与临床处

第一节心源性脑栓塞的常见病因

心源性脑栓塞约占全部脑栓塞的60％～75％，栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落后随血流入脑阻塞相应脑血管致病。常见原因如下：

一、心房纤颤(atrialfibrillation，AF)

AF是引起心源性脑栓塞的最常见原因。AF时左心房收缩性降低，血流缓慢淤滞，易导致附壁血栓，心脏的不规律跳动又导致血栓易脱落而导致脑栓塞。导致AF的原因包括风湿性瓣膜病（约占20％）和非瓣膜病性AF（约占70％），其余10％为无明显心脏病的AF。Framingham研究资料表明存在AF的人群发生脑栓塞的危险性为正常人群的17倍。据一组尸检资料表明，15.8％的AF患者的患者存在左心房血栓，而对照组仅1.7％存在左心房血栓。AF患者中32.2％发生脑栓塞，而对照组为11％。随着AF病程的延长，脑梗死的累积发生率也随之增高。非瓣膜病性心房纤颤(nonvalvularatrialfibrillation，NVAF)是老年人群AF的主要原因，也是心源性脑栓塞的主要原因。有流行病学资料显示NVAF在60岁以上人群中约占2％～5％，且其发生率随年龄增加而增高。NVAF引起脑栓塞的频率是正常人群的5倍。NVAF患者中如年龄较大、合并充血性心力衰竭，或高血压、过去有过卒中历史、最近有慢性心律失常史、左室壁异常、左心房扩大等是发生心源性脑栓塞的高危因素。甲状腺机能亢进、病窦综合征(sicksinussyndrome，SSS)也是引起AF的常见原因临床实践中应注意鉴别。

阵发性AF与持续性AF的卒中发生风险是相当的，但很多患者卒中发生之前并未检出AF，而简单的脉搏筛查结合12导心电图检查,可以将65岁患者AF检出率提高到60％。美国AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南新增推荐：无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在6个月内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在阵发性房颤（Ⅱa类推荐，C级证据）。

二、心肌梗死(myocardialinfarction,MI)

MI后2～4周内发生脑栓塞的比例约为2.5％，栓子多来源于左心室血栓。一项运用二维超声心动图的观察发现，MI后约30％～35％的存活患者在发病后2～11天内存在左心室内血栓。造成左室血栓的危险因素包括部分心室壁活动障碍或不活动，心内膜表面受损或左心室血流持续不正常。高龄、血栓突出程度和带蒂血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中35％存在左心室血栓。另一组针对左心室血栓的患者进行的2年随访结果显示，10％～15％发生脑栓塞，绝大部分发生在最初3个月，尤其在10天以内。

三、心瓣膜病

(一)风湿性心脏病风湿性心脏病中约有20％发生脑栓塞，其病理基础常常是二尖瓣狭窄或狭窄反流并存。单纯二尖瓣反流或主动脉病变较少发生栓塞。

1.二尖瓣狭窄绝大多数二尖瓣狭窄起源于风湿性心脏病。在伴有AF或心力衰竭的大部分患者中均有左心房血栓形成。据一组尸检资料表明，不论有无栓塞历史，约15％～17％的风湿性心脏病患者存在左心房血栓。即使在轻度二尖瓣狭窄的患者中也有血栓形成。因此，脑栓塞或身体其他部位的栓塞常作为二尖瓣狭窄的首发症状出现。如合并心房纤颤，则发生脑栓塞的危险性将增加；二尖瓣狭窄的病史愈长，发生脑栓塞的危险性也愈大。二尖瓣狭窄的外科修复手术也增加栓塞的危险。

2.二尖瓣反流二尖瓣反流常发生在缺血性或风湿性心脏病合并二尖瓣脱垂或乳头肌功能不全的病例。严重时，心房内膜表面可形成溃疡而导致血栓形成。当合并AF时，更易造成栓塞。

(二)二尖瓣脱垂单纯的二尖瓣脱垂少见，临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎、二尖瓣反流、心律失常、猝死、非细菌性血栓性心内膜炎、脑和视网膜缺血等。尸检资料及超声心动图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为是导致脑和视网膜缺血性病变的原因。某些文献报道约35％的年轻卒中患者中有二尖瓣脱垂，也有报道口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱垂者更易发生脑卒中。

(三)瓣膜置换瓣膜置换术所用的瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两种。瓣膜置换后均增加了发生栓塞的危险性。机械瓣膜植入后需终生服用抗凝剂，其发生心源性脑栓塞的风险高于生物瓣膜。二尖瓣置换后发生栓塞的危险性又高于主动脉瓣置换术。合并AF、左心房血栓、既往栓塞史和置换的瓣膜数量均增加发生脑栓塞的危险性，尤其在术后的最初3个月内。

(四)感染性心内膜炎感染性心内膜炎的感染方式在近几十年来变化较大。最早是在风湿性心脏病伴有二尖瓣病变的基础上由链球菌感染引起。以后，随着风湿性心脏病的发病率逐渐下降，正常瓣膜感染的发病率相对增加，如金黄色葡萄球菌感染，甚至麻醉药滥用。由于瓣膜上的赘生物脱落，中枢神经系统可出现多种并发症，如缺血或出血性卒中、多发性微栓塞、脑膜炎、化脓性动脉炎、真菌性动脉瘤、蛛网膜下腔出血等。尽管抗生素的应用及外科治疗的不断进步，但仍有15％～20％的感染性心内膜炎发生脑卒中。

(五)非细菌性血栓性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，多发生在患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。所累及的瓣膜均为正常瓣膜，瓣膜上面的赘生物很小，由血小板和纤维蛋白组成，可能由于癌症患者存在高凝状态引起赘生物沉积在瓣膜表面，一旦脱落可导致脑栓塞。关于其发病机制目前尚未完全阐明。非细菌性血栓性心内膜炎常常不表现临床症状，又因其赘生物很小，因此不易被发现，目前二维超声心动图是相对较好的诊断工具。脑血管造影可发现栓塞的血管。

(六)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮的患者常存在高凝状态，这种高凝状态易累及心脏瓣膜尤其是二尖瓣及主动脉瓣，表现为瓣膜炎及血栓形成。由抗磷脂抗体引起的高凝状态是导致瓣膜病变的主要原因。伴有抗磷脂抗体水平升高的患者常常并发心脏异常，如心瓣膜病，冠心病，心肌病和心室内血栓等。超声心动图有助于瓣膜病变的诊断。系统性红斑狼疮伴有抗磷脂抗体升高者合并心脏异常的比例明显高于不伴有抗磷脂抗体升高者。抗磷脂抗体与脑卒中究竟是因果关系或是两者巧合目前尚未定论。

四、扩张性心肌病

各种原因引起的扩张性心肌病均可导致脑栓塞的发生，原因是当发生扩张性心肌病时，由于血流缓慢甚至淤滞导致心室内存在散在的小栓子，尤其在心尖部。一组尸检资料表明约78％的原发性扩张性心肌病患者的心室内存在血栓，当心律失常，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。引起扩张性心肌病的原因包括病毒感染、免疫性疾病、中毒(乙醇中毒、化疗药物中毒如阿霉素等)、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等，但一些原发性心肌病患者则原因不明。扩张性心肌病主要表现为进行性心功能衰竭、心律失常、或血栓栓塞，心律失常也较常见，约20％～30％可发生室性心动过速或慢性AF，预后很差，常导致猝死。

五、房间隔动脉瘤

房间隔动脉瘤是指卵圆孔部位的组织过多，长度至少达1.5cm，以至在左右心房间移动至少1.5cm幅度。据尸检资料统计在正常人群中约1％有房间隔动脉瘤。几乎所有的房间隔动脉瘤内常有血栓形成，因此由右心至左心的非常规的栓子可以成为脑栓塞的原因之一。

六、非常规性栓塞

非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。目前，卵圆孔未闭的发生率较高，据尸检资料统计，约30％存在此种缺陷。最近应用经食管彩色多普勒超声检查，其发生率可能更高。在正常情况下，右心的压力低于左心，因此不存在右心向左心分流。但在病理情况下，例如当肺动脉高压时则会出现右心向左心分流。据文献报道，年轻人发生不明原因的脑卒中存在卵圆孔未闭的比例明显高于对照组。

七、先天性心脏病

许多先天性心脏病可并发脑或全身栓塞。其发病机制包括心律失常，非常规性栓塞和细菌性心内膜炎。绝大多数发生在青紫性先天性心脏病，因血粘度高，易形成静脉血栓。据报道，法洛四联症，房间隔或室间隔缺损或大血管错位等，也是先天性心脏病导致脑栓塞的原因。

八、心脏粘液瘤

心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，是罕见的肿瘤，也是卒中的极罕见原因。肿瘤为良性，约75％起源于左心房。多累及青年或中年，约20％～45％的患者首发症状为栓塞，其中50％为脑栓塞。栓子的成分为粘液组织，或为粘附在肿瘤表面的血栓性物质。肿瘤性栓子可造成脑内动脉瘤，位于远端分支，很少破裂造成出血。

九、心脏外科手术

多种心脏外科手术包括心脏移植均有可能引起脑栓塞。栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质，或左心室血栓甚至一些小栓子如血细胞、血小板、纤维蛋白，或硅类、氯化聚乙烯物质。近年来，由于外科手术方法及器械的改进，尤其在经颅多普勒超声(TCD)的帮助下，逐渐减少了外科手术引起的栓塞并发症。

第二节心源性脑栓塞临床处理的特殊性

一、一般治疗

与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要原则是改善循环、减轻脑水肿、防止出血转换、减小梗死范围。颈内动脉或大脑中动脉栓塞可导致大面积梗死，引起严重脑水肿和继发脑疝，小脑梗死也易发生脑疝，应积极脱水、降颅压治疗，必要时需行去颅骨瓣减压术。也可采用脑保护治疗。

若考虑为气体性脑栓塞时，患者应取头低、左侧卧位；如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量；当出现癫痫发作时，应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓处理可用扩溶剂、血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞需选用足量有效的抗生素治疗。

二、急性期治疗

目前已发表的所有关于缺血性卒中急性期溶栓治疗的研究均未将心源性脑栓塞做为溶栓的禁忌症，因此在时间窗内的心源性栓塞患者患者应当参照指南（《中国急性缺血性卒中诊治指南》、美国ASA/AHA《急性缺血性卒中早期治疗指南》）要求尽早进行静脉溶栓治疗。对于动脉内治疗，尤其是机械取栓，基于新治疗设备的研发和新研究结果的发布，美国ASA/AHA《急性缺血性卒中早期治疗指南》推荐了4种新的取栓装置，这些装置都可用于缺血性卒中急性期治疗，只是证据级别和应用效果有所不同。

选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire和Trevo）效果通常优于螺旋取栓器（如Merci）（Ⅰ/A）。与支架取栓器相比，Penumbra系统相对有效性尚不明确。对于经仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、Solitaire和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓联用，以使血管再通（Ⅱa/B）。

上述器械改善患者预后的效果尚不明确，须继续通过随机对照试验进一步予以证实。

对于有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（Ⅱa/C）。对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多随机试验数据证实（Ⅱb/B）。

三、原发病治疗

1.心房颤动(Atrialfibrillation,AF)

多项临床试验已证明了调整剂量的华法林治疗[INR2.5(2.0~3.0)]对于非瓣膜病性AF患者预防栓塞事件的有效性和安全性。在一级预防和二级预防中,华法林使AF患者卒中相对风险下降值分别为62％和67％，NNT分别为37和13。无论与安慰剂还是与阿司匹林相比,华法林带来的绝对获益远远超过风险。虽然华法林的效益被充分肯定,而且在所有卒中预防措施中其NNT最低,但即使是在发达国家,也只有约1/2至多2/3的患者符合适应证并接受华法林治疗。我国患者使用情况则更不理想,住院的AF患者华法林使用率仅有5.6％~9.6％，门诊只有1.7％。个体差异大、担心出血并发症、特别是容易受食物和其他药物干扰而需要定期检测INR是导致华法林使用不足的主要原因。在AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南中，新型抗凝药物阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、达吡加群（Ⅰ类，B级证据）、利伐沙班（Ⅱa，B级证据）均被推荐用于伴有永久性或阵发性非瓣膜性房颤的卒中患者的二级预防。同时，在版指南中，对于启动口服抗凝药物治疗的时机亦有明确规定：对于出血内险较高（大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压或出血倾抽）的患者，可考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗，否则均应在14天之内启动口服抗凝药物治疗。

阿司匹林在一定程度上也能降低AF患者卒中风险，一级和二级预防的RRR分别为22％、21％，NNT分别为67、40，但阿司匹林的预防效果不如华法林。国际多中心对照盲法评估终点的氯毗格雷和厄贝沙坦预防心房颤动心血管事件（ACTIVE-W）研究显示，对于具有一项或以上危险因素的AF患者,阿司匹林75～mg/d联合氯毗格雷75mg/d的年主要事件发生率(卒中、栓塞、心肌梗死和血管性死亡)为5.6％，远高于华法林组的3.93％，而两组出血风险基本一致。ACTIVE-A是唯一一项比较AF患者阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林单用的双盲大型临床随机对照研究，入选对象全是根据患者或医生意向认为不适合、不耐受或不愿意接受华法林而未进人ACTIVE-W的患者。研究发现，与阿司匹林单用相比，氯吡格雷联合阿司匹林明显减少主要血管事件，特别是卒中，尽管同时增加大出血风险，但出血性卒中或致命性出血增加不显著（P≥0.05），增加最多的是胃肠道出血。从上述研究中可以得出以下结论：阿司匹林联合氯吡格雷的出血风险与华法林一致，而且有效性不如华法林；阿司匹林联合氯吡格雷较阿司匹林单用更有效，尽管增加出血风险，但出血性卒中或致命性出血增加不显著；阿司匹林单用确实有效。因此，AHA/ASA二级预防指南推荐：伴有AF的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(Ⅰ类推荐，A级证据)，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb，B级证据）。

此外，已经结束的ACTIVE-I研究发现，与安慰剂相比，对于收缩压mmHg的ACTIVE-W和ACTIVE-A研究患者加用厄贝沙坦可以减少颅内出血转换及原发性颅内出血风险，减少卒中、TIA或非中枢神经系统栓塞风险，提示可以采取一些可能的措施降低抗栓治疗带来的出血风险。

结合上述研究证据及指南，对于需要用华法林的中高危AF患者，应推荐华法林（INR2.0～3.0），临床不应考虑或担心使用华法林增加出血风险而建议患者使用阿司匹林和氯吡格雷的联合。对于明确华法林出血禁忌证的患者不应该推荐氯吡格雷和阿司匹林的联合。而对于华法林不依从的患者，在充分考虑栓塞风险（如高CHADS2评分）和出血风险基础上，在患者充分知情同意条件下，可考虑氯吡格雷联合阿司匹林代替阿司匹林单用，但应注意要尽量采取减少严重出血风险的措施，如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜药物等。

2.心肌梗死和血栓

AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐如下：①缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（Ⅱb类，C级证据）。②缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜40％，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类，C级证据）。

3.瓣膜性心脏病

AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐如下：①对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类，A级证据）。②对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类，C级证据）。③对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类，C级证据）。④对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。⑤对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。⑥对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。

4.心肌病

AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐如下：①窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（Ⅰ类，C级证据）。②对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）是合理的（Ⅱa类，C级证据）。③对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数≤35％）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（Ⅱb类，C级证据）。

5.人工心脏瓣膜

AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐如下：①对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类，B级证据）。②对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为3.0；范围：2.5-3.5）（Ⅰ类，C级证据）。③对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-mg/天（Ⅰ类，B级证据）。④对于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林75-mg/天（Ⅰ类，C级证据）。

来源：心血管网

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