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人工晶体选择应用体会近期避高端IO
“高端人工晶体”不是白内障防盲手术的主流选择近年，多项眼病流行病学调查表明，白内障仍然是目前我国最常见的致盲目眼病，占致盲原因的50%以上。目前我国完成白内障手术量约万台。患者无法支付手术费用是原因之一，特别是超声乳化白内障吸除联合“高端”人工晶体（intraocularlens,IOL）植入术的费用。所谓“高端”IOL，其实是为了克服传统IOL缺少调节、有像差、不能消除散光等不足，在新材料和新技术基础上，厂家生产并应用到临床上以拓展功能为特点的新型IOL，也有人称之为功能性IOL。目前临床上使用“高端”IOL主要包括非球面IOL、多焦点IOL、散光IOL及同时具备以上三项功能的非球面多焦散光IOL，还有可调节型IOL。从白内障复明角度看，价格较高的折叠式IOL（包括防蓝光IOL）也可称之为“高端”IOL。一、IOL使用的材料：1.PMMA--聚甲基丙烯酸酯：缺点为硬度高，需要较大手术切口，并对角膜内皮有一定程度的损伤；YAG激光可损伤其光学部分2.硅胶--甲基乙烯硅油--silicon：缺点容易产生静电，导致眼内代谢物粘附；较易引起后发障；易被YAG激光损伤3.水凝胶--聚甲基丙烯酸羟乙酯--Hydrogel：三片式IOL。缺点：毒性晶体综合症；水凝胶网状结构可使眼内代谢产物聚集于光学部分，改变IOL光学特性，降低透明度4.丙烯酸酯--Acrylic：目前临床最好的可折叠IOL。包括亲水性和疏水性两种。对于亲水性后发障发生率较高；疏水性可抑制后发障，但高折射率可产生较多的术后眩光等不良反应。人工晶体的形态主要包括5-6mm的光学部分和周边的支撑部分。二、IOL分类：1.根据固定位置：前房固定型、虹膜固定型、后房固定型2.手术切口分类：硬性IOL、可折叠IOL3.功能分类：折射和衍射型多焦点IOL、可调节IOL、非球面IOL及蓝光虑过性IOL三、白内障复明手术慎用“高端”IOL之理由：1、IOL类型不是决定白内障患者术后视功能的主要因素白内障患者植入传统IOL与植入“高端”IOL术后视功能相似，国内外已有较多的临床病例对照研究表明，植入国产或进口的传统硬性聚甲基丙烯酸甲酯与植入进口折叠式IOL，白内障患者术后的远期视力、对比敏感并发症并无明显差别，所以白内障复明手术，特别是贫困白内障人群没有必然选择“高端”IOL。2、影响白内障患者术后视功能的因素很多，如IOL的准确计算；精确手术操作，确保IOL完全居中于晶状体囊袋内；尽可能避免术中术后并发症。在此基础上，选择合适的IOL，而不一定选择“高端”IOL。3、多数白内障患者目前尚无法支付“高端”IOL等手术费用人民生活水平虽然有大幅提高，但年全国人均国民生产总值（grossnationalproduct,GDP）仅为38.元，较贫困的10个省人均GDP仅27.元。尽管城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗也有了长足进步，但能给予白内障患者手术报销的比例仅仅占手术费的50%左右。“百万贫困白内障患者复明工程”国家补偿费用还不足元。然而，不同的“高端”IOL价格却高达~0元。可见目前大多数白内障患者的经济能力尚不足于支付“高端”IOL费用。白内障贫困人群就更难以负担高额白内障手术费用。所以无论从大规模白内障防盲目角度，还是从卫生经济学角度（如“性价比”），我国现阶段农村和贫困地区开展白内障复明手术时，既要避免应用“高端手术技术（如超声乳化白内障吸除术、激光白内障吸除术），又要避免使用“高端”IO，以使更多患者有机会在低成本下接受白内障手术复明。4、“高端”IOL在临床上仍然存在缺陷和不足事实上目前上市的“高端”IOL或多或少存在缺陷，仅适用于某些白内障特殊人群，并不适合多数白内障患者。既使适合植入“高端”IOL的患者，术后的视觉质量也并不像医生和患者所期望的那么好，其根本原因在于目前的“高端”IOL规格基本一致，并非根据我国白内障患者眼部具体性况而个性化定制，所以“高端”IOL并不一定能满足所有患者的屈光和调节功能。新型“高端”IOL在带来早期和远期“全程”视力的同时，也引发了新的潜在临床问题。例如：（1）多焦点IOL在获较好远、近视力的同时，由于有限光学面的限制，可致视觉质量下降和视觉混乱。有15.0%~76.3%的患者出现眩光与光晕现象，从而会妨碍夜间驾驶能力，严重者甚至需取出IOL。植入多焦点IOL者，暗光下的对比敏感度反而不如单焦点IOL、精细近视力也有损失。因此，经常夜间驾驶、暗光下工作、中高度近视、散光、弱视儿童、精细近视力工作者、有眼底病变或眼内手术史者不宜植入多焦点IOL。（2）非球面IOL：不同厂家的非球面IOL的材料、设计、Q值有所不同，而白内障患者的角膜像差又有很大的个性差异。因而，盲目性植入同样的非球面IOL，可能会导致部分患者术后全眼像差增加，视功能反而会降低。例如，角膜像差小或负像差及角膜存在瘢痕、角膜屈光手术后患者就不宜植入负像差的非球面IOL。非球面IOL发挥功能还有依赖于大瞳孔。因此，瞳孔不易扩大的老年人，特别是术中出现容易引起术后IOL偏位的并发症，如悬韧带离断、后囊膜破裂、皮质残留、IOL襻变形等则也不适合植入非球面IOL。（3）可调节型IOL：植入可调节型IOL术后6个月左右患者将逐渐失去调节功能，此后该型IOL仅相当于传统的IOL。总之，由于目前白内障患者植入传统IOL与植入“高端”IOL术后视功能相似、影响白内障患者术后视功能的因素众多、“高端”IOL在临床上仍然存在不少缺陷和不足、我国多数白内障患者目前尚无法支付“高端”IOL等手术费用，现阶段，我们在开展白内障复明手术时应该首选传统的聚甲基丙烯酸甲酯IOL（包括国产）。慢性葡萄膜炎、糖尿病、青光眼、晶状体囊袋异常者尽量不使用硅凝胶IOL，而应该植入肝素表面处理等IOL。当然白内障手术慎用但并非不用“高端”IOL，如青光眼滤过术后可选择折叠式IOL、经常在暗环境下的工作者（如夜间驾驶员）可考虑植入非球面IOL。可见，白内障复明手术选择IOL时，除考虑患者的经济条件外，也要考虑患者眼部和全身的具体情况的生活需求以及术中、术后可能出现的并发症等情况，因此，我们医师和白内障患者均应清醒地认识目前“全功能的IOL并不存在”，最适宜才是选择IOL的根本原则。
零球差非球面人工晶体21世纪初，波前像差技术飞速发展，并引入眼科领域，应用于IOL的设计与研发中，促进IOL的不断改良和更新，非球面人工晶体应运而生，非球面人工晶体的视觉质量优于传统的球面人工晶体，其通过降低球面像差，提高对比敏感度，使白内障患者术后的视觉质量明显改善。非球面人工晶体自身的像差分两大类：一类是负球差的，此类非球面人工晶体在设计上使用非球面曲线，采用改良的扁长设计，使光学区周边的曲线变平坦，曲率降低，使近轴光线与远轴光线所形成的焦点位置重合，在视网膜上产生清晰的高质量图象，使患者获得较高的对比敏感度。其优点是可以平衡角膜的正球差，降低IOL眼的全眼球差而改善视觉质量，尤其是在大瞳孔下或暗光下；缺点是适应症受到限制：如角膜散光≧1.5D，撕囊偏心，囊袋不完整，悬韧带离断、后吓破裂、IOL不能保证居中或倾斜者均不宜植入。零球差非球面人工晶体有其独特的光学特性可用来补偿外伤性白内障眼前节损伤（角膜瘢痕、瞳孔大、变形移位等）所致的屈光缺陷。
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