病例讨论结核性葡萄膜炎

医院眼科吕永川，医院眼科陶勇，本文已发表在《眼科学大查房》年第1期上。

摘要

近年来，随着结核病发病率逐年上升，眼内结核病发病率也不断增加，其中以结核性葡萄膜炎（TU）最为常见，TU是由结核杆菌引起的肉芽肿性感染，主要发生于免疫功能低下的患者、营养不良儿童和体弱的老年患者。其主要表现为脉络膜炎、玻璃体炎、虹膜睫状体炎和全眼球炎。TU的可能发病机制为，结核杆菌直接感染及继发性变态反应。眼内取样结核分枝杆菌培养结果阳性，是诊断TU的“金标准”。结核菌素皮肤试验（TST）可用于结核分枝杆菌的筛查，并提供相关信息。与TST相比，结核杆菌T细胞斑点试验（T-spot）诊断TU的敏感性和特异性更高。TU的治疗包括抗结核治疗联合全身应用糖皮质激素治疗。T-spot作为一种新的诊断技术，在结核性葡萄膜炎的临床诊断中具有较好的应用价值，值得推广应用。

1.病例介绍

患者女，26岁，主因“双眼红、胀痛、视物不清20d”入院。患者于20d前无明显诱因双眼突然出现视物模糊、眼红、胀痛，在外院诊断为“双眼虹膜睫状体炎”，给予妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）、复方托吡卡胺滴眼液等药物点眼治疗，胀痛消失，视物模糊无好转，遂来我院就诊，门诊以“双眼葡萄膜炎”收入院。既往体健。无发热、盗汗、咳嗽，无结核病家族史。眼科检查：双眼视力0.4，矫正后未提高，眼内压：15mmHg（1mmHg＝0.kPa），无睫状体充血，角膜透明，房水闪辉（-），偶有炎症细胞。晶状体透明，玻璃体轻度混浊，可见炎症细胞（+），视盘边界模糊、色淡，动脉出现节段状白鞘，静脉管径不均匀、轻度迂曲，后极部可见多处黄白色渗出病灶，视网膜水肿、皱褶形成，视网膜周边部少许片状出血。荧光素眼底血管造影（FFA）示，视网膜血管壁广泛渗漏，黄白色渗出病灶处早期低荧光，晚期高荧光，符合视网膜血管炎和脉络膜炎表现（见图1）。红细胞沉降率正常，胸部Ｘ线摄影、肺部计算机体层摄影（CT）检查正常，丙型病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）抗体阴性，结核菌素皮肤试验（TST）（+）。诊断为“双眼特发性葡萄膜炎”，给予泼尼松、田七人参注射液（血栓通）等药物治疗。3ｄ后眼底黄白色病灶范围缩小，视力提高到0.6，第5天视力下降至0.2。考虑葡萄膜炎，转至我院眼科治疗。经结核杆菌T细胞斑点试验（T-spot）检测为阳性（干扰素测定ASFCs/2.5×PBMC；干扰素测定BSFCs/2.5×PBMC；注：SFC，spotformingcells，斑点形成细胞；PBMC，peripheralbloodmononuclearcells,外周血单核细胞。正常值：干扰素测定A与B均为6SFCs/2.5×PBMC），确诊为双眼结核性葡萄膜炎、肺外结核。给予异烟肼mg，利福平mg，乙胺丁醇mg，吡嗪酰胺mg口服,每日1次，经治疗1个月后复查，视网膜水肿、皱褶渗出病灶明显减轻（见图2），双眼视力提高至0.6。

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