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超广角荧光素眼底血管造影在视网膜疾病诊断
本文原载于《中华眼底病杂志》年第1期
传统荧光素眼底血管造影（FFA）1次检查仅能观察30°～50°范围眼底，对于周边视网膜的观察只能通过多次拍摄后期拼图实现。而眼底血液循环是一动态过程，多次拍摄存在时间上的延迟，且对操作者在技术上具有较高的要求。因此，传统FFA对眼底血液循环状态以及眼底结构的观察存在一定的局限性。超广角FFA（UWFA）一次成像即可观察°范围图像[1]，可以清晰显示眼底周边部病变特征。4年Friberg和Forrester[2]首次描述欧堡全景Tx激光扫描眼底成像系统（OptosTx）后，UWFA已被证明是一种可靠的视网膜评价方法。OptosTx操作简单，检查时无需散瞳和使用接触镜，单张图像即可覆盖82％的视网膜；其后出现的海德堡"天幕"超广角血管造影（UWF）系统是对此类设备的又一技术突破。虽然在图像上海德堡"天幕"UWF显示的面积略小于OptosTx，但周边部视网膜图像清晰程度较OptosTx高，大大降低了超广角图像周边部扭曲失真的程度[3]，并且在拍摄条件上海德堡"天幕"UWF的要求低于OptosTx，既往研究发现，约10％左右的UWFA图像由于拍摄质量问题不能使用[4,5]。在过去的十余年，UWFA在视网膜疾病的诊断和治疗中已经展现出其优势，可以观测到既往观测不到的眼底盲区，对许多眼底疾病如糖尿病视网膜病变（DR）、视网膜静脉阻塞（RVO）、葡萄膜炎等累及眼底周边部的血管性疾病的筛查以及诊断、分期、治疗和随访具有重要意义。本文就UWFA的工作原理及性能以及在DR、RVO、老年性黄斑变性（AMD）、葡萄膜炎疾病诊断中的应用进行综述。
1 工作原理及性能OptosTx是一种安全简便的UWF系统，具有一次成像、图像清晰、亮度均匀、对比敏感度高等特点。OptosTx采用椭圆形镜头，镜头上配有2个共轭聚焦点，将扫描范围扩展为三维空间，通过旋转镜头将视网膜反射光线聚焦到一个椭圆形平面上，而后投射在2个共轭聚焦点上，通过设备角度的转换便可观察到周边大范围眼底[6]。FFA造影剂荧光素钠通过眼底血管的时间约10~30s，传统FFA可能由于多种因素错过此过程；OptosTx拍摄时间约为0.25s，成像间隔时间为1.10s，因此，可在同一时间拍摄多个病灶，并且可以定量测量视网膜血管渗漏范围，便于进行临床对比观察。
OptosTx具有红（nm）、绿（nm）、蓝（nm）3种波长激光，由于红绿激光在进入眼前节时可以减少散射，因此对一定程度屈光间质欠清晰的患眼也能得到相比于传统FFA清晰的图像。除FFA外，OptosTx还可以进行眼底自身荧光（UWFA-AF）的拍摄。而海德堡"天幕"UWA则是在OptosTx基础上增加了吲哚青绿血管造影（UWF-ICGA）功能。
由于UWFA将整个立体球形眼底图像转化为二维平面椭圆形图像，故对视网膜周边部存在图像放大效应，导致周边部视网膜图像出现扭曲变形，并且对部分病灶细节的显示仍不如传统FFA。因此，临床上应根据不同需求灵活选择FFA检查方式。
2 UWFA在视网膜疾病中的应用2.1 DR
FFA可以清晰显示DR微动脉瘤、视网膜无灌注（NP）区、黄斑水肿以及新生血管，其在DR诊断和随访中不可或缺。由于DR视网膜NP区常发生于视网膜周边部[7]，因此UWFA在DR诊断及治疗过程中的优势就显得尤为明显。Silva等[8]对只DR患眼进行长达4年的UWFA和标准7视野（7SF）对比观察，发现存在周边部视网膜损害是DR病情进展的高危因素。Wessel等[9]对只DR患眼的7SF和UWFA对比观察发现，UWFA所显示的视网膜范围是7SF的3.2倍，视网膜NP、新生血管范围分别是7SF的3.9、1.9倍。说明UWFA在显示DR病变范围方面较7SF具有明显优势，可以更早期发现视网膜周围病变，进而更早期指导治疗。Witmer等[3]的观察结果同样证实了UWFA在DR诊断、治疗中的优越性。Wessel等[9]研究发现，约10.0％的患者在UWFA检查中显示有明显的视网膜病变，但传统FFA检查却未见显示，说明UWFA可以在7SF之前发现病灶；然而，约5.4％有明显黄斑水肿的患者UWFA检查未显示有黄斑水肿，意味着UWFA对周边视网膜观测的意义大于中心凹。
有学者发现，周边部视网膜NP区与新生血管、黄斑水肿的发生密切相关[3,6,10]。Oliver和Schwartz[10]对只DR患眼行UWFA检查，发现41％的患眼周边部视网膜存在荧光素渗漏，通过观察发现，这些渗漏可以导致黄斑水肿的发生；54％的患眼周边部存在视网膜NP区，而周边部视网膜NP区同样是新生血管的高发因素。早期行UWFA检查可以更早发现DR患者眼底周边部损害，适时地根据患者病情密切随访，及时予以视网膜激光光凝或抗视网膜新生血管治疗，可以更好的阻止视网膜新生血管及黄斑水肿的形成，防止病情的进一步进展。
UWFA可以指导全视网膜激光光凝（PRP）治疗。传统PRP治疗后，约10％的患者出现明显视力下降，约5％的患者自觉有明显视野缺损[11]。而通过UWFA引导的对病灶进行定位精准的靶向PRP，可以在疾病早期对传统FFA尚未发现的周边部病灶进行精准的靶向PRP，从而降低患者的视野损害，同时减少黄斑水肿、视力下降等PRP治疗后的并发症发生[12]，进而改善患者远期预后。
