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AAO2016从循证角度看葡萄膜炎
编者按
葡萄膜炎是一类复杂的致盲性疾病，部分患者发病急、进展快，甚至导致失明，临床治疗非常棘手。为了使广大眼科医师能够更好地治疗葡萄膜炎，《国际眼科时讯》记者在AAO会议现医院医院DouglasJabs教授进行专访，Jabs教授结合自身经验和当前大量临床证据，详细介绍了葡萄膜炎的治疗方法以及该领域未来的发展方向。
专家简介DouglasJabs
教授，医院医院
~年担任美国葡萄膜炎学会主席，曾获美国眼科学会高级荣誉奖。研究方向：葡萄膜炎
葡萄膜炎治疗现状葡萄膜炎不是单一的疾病，它包括超过30种独立的可识别疾病，每一种疾病都有其独特的治疗方法。前葡萄膜炎通常采用局部糖皮质激素治疗，大多数非感染性患者治疗效果良好。中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎采用全身药物治疗。在某些病例中，中间葡萄膜炎可以通过局部注射糖皮质激素成功治疗，有数据显示约20%~30%的中间葡萄膜炎患者采用这种治疗方法可以获得很好的视觉效果，即使5~10年后也可保持视觉功能。约半数中间葡萄膜炎和大多数全葡萄膜炎患者需要全身药物治疗，目前的治疗方法是80%~90%的患者口服糖皮质激素联合免疫抑制剂，有数据显示除非患者同时伴有感染，需要更多抗生素治疗，否则该种治疗方法效果很好，可以维持视力长达5年，并且无任何全身副作用。
由此可见，目前葡萄膜炎的治疗对于大多数患者而言是有效的。MUST研究已经显示，氟轻松通过手术植入眼内控制炎症效果良好，但是代价是更高的青光眼和白内障发生率，后续需要手术加以治疗。大多数眼科医师认为，MUST研究的结果意味着医师也许应该起始使用全身药物（口服糖皮质激素和免疫抑制剂），而氟轻松眼内植入物对于那些全身治疗失败或者不能耐受全身治疗的患者是有效的。全身用药有两个关键点：第一，强的松起始剂量不得超过60mg/d；第二，慢性使用糖皮质激素剂量应该低于7.5mg/d使用，以便在中期使用中最小化糖皮质激素的副作用。在长期（15~20年）使用中，需要减少泼尼松剂量，以便进一步减少心血管事件。
中间葡萄膜炎主要预测因素首先中间葡萄膜炎的缓解率较低（每年约10%），当用免疫抑制剂进行全身治疗的时候，根据从其他疾病中得出的数据，免疫抑制剂治疗3年无活动性疾病，其中至少有2年缓解率增加。另一个预测因素是早期干预，早期干预似乎会获得较高的缓解率。SITE研究建议，治疗性玻璃体切除术手术干预可能有更高的缓解率。来自爱荷华大学的研究显示周边视网膜冷冻治疗也可能与高缓解率相关。上述结果仍需在更多临床研究中被复制，但是流行病学数据仍然可作为一种提示。
葡萄膜炎诊疗发展方向在诊断方面，首先应该寻找感染原因，我们认为葡萄膜炎是免疫介导性疾病，也发现了巨细胞病毒前葡萄膜炎等类型，Jabs教授认为寻找感染原因会改变我们对一些疾病的看法；其次，多模态成像将有助于我们更好地了解发病机制和随访患者，眼底自发荧光现在随访后葡萄膜炎患者中非常有用。在治疗方面，生物制剂未来大有可为，根据VISUAL研究的结果，阿达木单抗最近在美国获批用于治疗非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎，看起来它的治疗效果不错，但是仍然有待疗效对比研究的验证，我们相信未来生物制剂在葡萄膜炎领域会有广阔的应用空间。
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