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眼底造影二
提升超广角荧光素眼底血管造影技术应用水平，深化周边眼底特征观察及临床意义研究
本文原载于《中华眼底病杂志》年第1期
超广角荧光素眼底血管造影（UWFA）检查能在非接触、免散瞳情况下获取°眼底图像，直观显示周边视网膜血管结构。充分认识UWFA技术优势，了解图像解析判读注意事项，不断提升其应用水平，深化周边眼底特征观察及临床意义研究，将有助于对眼底疾病做出全面准确评估，提升对眼底疾病的认知水平。
1UWFA技术临床应用及图像解析注意事项传统的荧光素眼底血管造影（FFA）检查所覆盖范围为30°～50°，对此范围之外的周边眼底观察依靠拼图才能实现。而血液循环是一动态过程，多次拍摄所得图像并不在同一时相，存在时间的延迟，因此对周边视网膜血管结构及血液循环状态的观察存在一定局限性。先前临床使用的广角造影设备如共聚焦激光扫描检眼镜，由于所使用的镜头是接触式的，存在一定的感染风险；同时要求患者有良好的依从性，所以未能得到广泛使用[1]。欧堡TX成像系统UWFA技术无需散大瞳孔，不接触患眼，对患者配合度要求低且成像时间短，能一次性快速获取范围达°的"全景"眼底图像[2]，避免了拼接图像的多次繁琐操作以及图像之间时相的延迟。一定程度屈光间质不清及瞳孔较小的患者也能较好应用。为观察周边眼底提供了帮助。
UWFA技术最大优势是拍摄范围广，然而不能对后极部及周边部同时聚焦。所以UWFA检查结果可能会由于周边眼底图像失真而夸大周边视网膜病变。Singer等[3]利用Montage功能对不同眼位的图像进行立体投影，自动实现图像定位并拼图，解决了周边视网膜图像变形问题。此外，Sagong等[4]研究结果表明，在考虑眼轴长度的情况下，最新版本OptosAdvance软件中应用立体投影技术的测量数据和实际数据仅1.0％的偏差。然而这些技术目前尚未广泛使用，所以临床医生在评估UWFA图像时应注意正确评估周边视网膜病变。此外，UWFA图像对后极部病变的显示可能不如传统FFA图像。检查时可充分利用检查设备的°后极部拍摄模式进行拍摄，°图像显示观察周边，°图像显示观察后极部。二者结合起来能更加全面显示观察整个眼底情况。若在造影过程中没有进行°后极部模式拍摄，也可用设备自带的放大镜功能观察UWFA图像后极部病变及周边部微小病变。
2眼底周边特征观察及临床意义研究现状与趋势随着UWFA技术应用的逐渐普及，对正常人周边眼底观察的报道越来越多。Shah等[5]利用UWFA对31名传统常规检查周边视网膜未见病变者的58只眼进行回顾性研究，发现44.8％的眼视网膜大血管越过水平线到达周边部，70.7％的右眼周边部存在直角血管，77.6%的眼周边视网膜有终末血管网，98.3％的眼周边视网膜存在毛细血管缺失，41.4％的眼周边视网膜血管有微动脉瘤。Singer等[3]前瞻性研究观察了31名正常人59只眼的UWFA图像，发现视盘中央到血管化视网膜边界的平均径向距离为（20.3±1.4）mm，平均面积为.0mm2；男女受检者以及左右眼无显著差异。但径向距离在不同象限间存在差异。其中，颞侧大于下方、上方、鼻侧；≥60岁的老年人视盘中央到血管化视网膜边界的距离则较年轻人短。这些研究样本量较小，其结果尚不能视为对所有正常眼周边视网膜血管特征的全面概括，但其研究方法和数据结果仍将为正常眼周边视网膜研究以及认识了解疾病状态下与周边眼底相关的病理过程提供重要参考。利用UWFA技术，通过进一步的大样本观察，收集不同性别、年龄人群以及不同眼别周边视网膜血管参数，分析视网膜血管形态以及灌注情况，对于研究视网膜血管疾病的病理过程具有重要意义。
UWFA检查为各种疾病状态下异常周边眼底特征观察带来更多的临床发现[6,7,8]。Wessel等[6]通过糖尿病视网膜病变（DR）患眼UWFA图像与DR早期治疗研究所使用的标准7视野（7SF）眼底组合图像比较，发现UWFA检查获取的视网膜可视范围、无灌注（NP）区面积、新生血管（NV）区面积和全视网膜激光光凝区面积图像大小分别是7SF检查所获取眼底图像的3.2、3.9、1.9、3.8倍。相关研究还发现，糖尿病黄斑水肿（DME）和周边视网膜缺血有显著相关性；存在周边视网膜缺血的患眼DME几率是无缺血患眼的3.75倍[7]。Joslin糖尿病研究中心也发现，超过60.0％的出血点、微动脉瘤、视网膜内微血管异常或NV在7SF范围之外[9]；有周边部病变的DR患者，病变加重的风险是无周边部病变患者的4.2倍[10]。此外，UWFA检查还发现了DR一种新的视网膜血管病变"周边血管渗漏（PVL）"[11]，即视网膜动静脉晚期发生渗漏的现象。尽管不能确定PVL发生机制，但推测其有可能成为比NP区更加精确的一种疾病信息。
UWFA检查结果可为临床医生全面评估DR提供更加客观丰富的信息，未来或许成为评判DR分级与病变进展的金标准。视网膜缺血可能促进血管内皮生长因子释放[12,13,14]。虽然尚无视网膜缺血区范围大小与血管内皮生长因子释放之间的量化研究结果，周边视网膜可视范围增加是否会带来新治疗方案以及能否改变患者预后还需要进一步研究。但目前以UWFA检查结果为指导，针对视网膜NP区靶向激光光凝治疗已取得良好效果[15]。DR视网膜缺血，尤其是周边视网膜缺血区范围大小与治疗干预方法、时机、程度以及预后的关系是未来DR研究值得重点 婴幼儿期是眼球发育的快速生长期，同时也是视力发育的关键期，研究表明3岁以下的婴幼儿期的视力发育与年龄呈正相关，在这一阶段如能适当的视觉刺激将有助于患儿视力的正常发育。但由于此阶段患儿不会主诉，家长从外观上又很难发现异常，怎样及早发现患儿眼疾成了低龄儿眼病(如先天性、遗传性眼病、感染性眼病、继发性眼表或眼底疾病、全身疾病伴发的眼部疾病等)治疗的关键，如果能对患病婴幼儿做出早期诊断及干预治疗，能大大提高其脱残比率及生存质量。
婴幼儿眼底荧光血管造影（FFA）为特殊病症的确诊及精确激光治疗提供了解决方案。可以准确清晰显示视网膜循环情况，便于鉴别诊断和指导治疗，具有其他检查无法替代优势。眼科广域数字成像系统（RetCamIII）眼底荧光血管造影，使婴幼儿视网膜血管造影检查成为可能。RetCamIII是全世界唯一的用于新生儿的眼底成像系统，是新生儿眼疾普筛的金标准。直接反映活体视网膜血管的生理与病理情况（大血管至毛细血管）提高了眼底血管的可见度和清晰度，反映出在彩色眼底成像无法见到的眼底疾病提供眼底微细结构和微循环变化发现和找出病变的部位、性质。能够高精度显示渗透性血管缺损，ROP新生血管，以及视网膜血管堵塞等眼底微细结构和微循环变化，清楚鉴别血管区和无血管区，易于发现可能存在的异常解剖结构。提供临床诊断、鉴别诊断，为治疗的选择提供可靠依据(指导光凝治疗等)为预测预后、治疗、疗效观察以及探讨发病机理等提供有价值的依据。其适应症包括早产儿视网膜病变(ROP)诊断和分期、家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)、视网膜母细胞瘤诊断(RB)、外层渗出性视网膜病变(Coats)、色素失禁综合症、遗传性视盘、视网膜黄斑疾病等。
脉络膜血管充盈缺损脉络膜血管充盈缺损
睑缘炎相关角结膜病变睑缘炎相关角结膜病变blepharokeratoconjunctivitis,BKC荧光素眼底血管造影术检查方法荧光素眼底血管造影术检查方法
从今年9月份，浙江省就已经对老年黄斑变性患者抗VEGF治疗实施了医保和降价。这对广大患者朋友们来说是非常好的消息。
那如何诊断是否有视网膜疾病呢？
除了OTC，今天我给大家介绍一个当前眼科诊断眼底疾病常用的、也是主要的检查方法之一：荧光素眼底血管造影术，简称FFA。
什么是FFA？
这种检测技术兴起于上世纪60年代。
在检测过程中，利用荧光素钠作为制影剂从前臂静脉快速注入，当荧光素钠随血液流进眼底血管时，通过一组专门的眼底摄像机，持续拍摄眼底血管发出的荧光形态，从而来观察视网膜动态循环的过程，对于疾病的诊断，治疗以及判断预后有着十分重要的意义。
FFA适应症都有哪些？
FFA适应症广泛。
所有眼底病一般均适合做荧光血管造影，包括：龄相关性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变、眼内肿瘤、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、视网膜玻璃膜疣、视网膜色素变性、血管阻塞性眼病、特发性息肉状脉络膜血管病变等。
FFA检查常见的不良反应多是一过性恶心、眩晕，严重的副作用很少，大多数为过敏反应，经过多年的临床应用还是比较安全的。
需要注意，造影前详细的体检和问诊是必要的，检查前需先做皮试。如有严重高血压、严重肝肾功能疾患、严重心脏病患者不建议此项检查。
眼底病越早治疗效果越好
随着社会的老龄化，目前老年病日趋增多，包括糖尿病、高血压等。我们建议对这类病人应定期检查眼底，建立健康档案，以便及早发现和治疗出现的视网膜病变。
早期的糖尿病视网膜病变常规检查时不易发现，通过FFA检查就可以大大提高糖尿病视网膜病变的诊断率，便于早期处理。
为了配合医保的老年黄斑变性患者抗VEGF药物的社会保障，现在我们这边提供了一个绿色通道服务！
尖峰眼科课程分享之眼底造影和激光课前：
OCT提示CNV形成。
大家对于这个诊断是否有疑问？如何治疗？
能不能做激光光动力治疗？
（孙昀PDT主要靠形成栓塞，而且PDT治疗本身也会引起VEGF增加）
病因是什么，除了抗VEGF还需要其它治疗么？（抗VEGF是正确之选）
视力无任何提高，视物变形加剧。
如果是单纯CNV，PDT激光治疗只会导致短暂视力下降。长期对控制病情有意义。
我们要换个角度观察，此病非单纯CNV。（CNV有很多种类。）黄斑区视盘周围有很多黄白色奶油状病灶。这是很重要的指针。
（PIC点状脉络膜病变）这种比较少见。
孙使用甲强龙的机理是什么？
彭抗炎治疗，脉络膜炎症多属于自身免疫性疾病。除外其他病因。
所以提醒大家：高度近视黄斑变性做光动力要谨慎。要鉴别炎性和单纯的CNV。
正文：
这两张糖网FFA提示视网膜缺血严重。
这时候需要选择激光治疗。
（问糖网哪期开始可以打激光？
答增殖前期选择激光治疗比较合理：一般是法则：四个象限每个象限有出血点20个以上。两个象限有静脉串珠。一个象限有视网膜微血管病变。需要做全视网膜光凝）
问视网膜内微血管病变，眼底镜下的特点？
答有张照片说明问题：
（中浆如何治疗？——禁忌激素）
这个病人有广泛的多灶性荧光渗漏点，要记得详细询问病史，该患者因皮肤病使用激素。
为什么是葡萄膜炎不是中浆？FFA如何鉴别？
上个片子双眼视盘染色呈强荧光，提示葡萄膜炎可能性大。
（问转移癌为什么早起低荧晚期高荧？
答因为脉络膜肿瘤为实性早期低荧光，晚期因为肿瘤血管渗透性高）
脉络膜血管瘤早期就是高荧光。
（问请问肿瘤如何鉴别？答MRI）
大家看看视网膜血管炎的FFA，很典型：静脉管壁渗漏明显。视盘也有渗漏。
这两个的治疗有本质区别。
第一张给予免疫抑制剂（这是视网膜血管炎，是免疫系统疾病。首选糖皮质激素，也可以用免疫抑制剂。）第二张给予PRP治疗。
（问PRP要分几次？答一般分四次。间隔每周一次。）
这两张是动脉阻塞。
黄斑格栅样光凝。
这个是典型黄斑区格栅样光凝。
（问黄斑格栅的适应症和禁忌症分别是什么？答适应症：黄斑水肿，视网膜血管性疾病导致的。）
（问黄斑水肿多久才选择激光？一般早期还是要保守治疗吧？！答早期可以考虑球内注射TA或抗VEGF）
这是全视网膜光凝示意图。
（问打完PRP，观察多久才能确定是否需补激光呢？答一般三个月后）
（问单点激光引起疼痛的原因？答曝光时间太长。单点需要ms-ms引起睫状神经痛。）
这是多点扫描激光治疗。
排列整齐光斑均匀。
患者一次到两次即可完成全视网膜光凝。
（问多点扫描激光，会不会打到血管上，打破血管壁？答因为曝光时间短只有10-20ms，即使打到血管也没有任何问题。）
曝光时间短，治疗时间缩短，患者依从性好，提高舒适度。需要累积光斑数较多。能量要提高需要-毫瓦。
（问同时的多点激光，会不会在视网膜上焦点不一致？答调整瞄准光斑数可以解决这个问题。光斑数可以选择单点和多点。）
光斑排列整齐，不融合。视野影响相对小。
（问为什么单点激光，会影响视野，而多点不影响视野？答因为多点曝光时间短热效应对神经上皮层影响相对小。）
（问就单个激光点来说，单点激光比多点激光更牢固，好比电焊，是吗？答多点激光对视网膜裂孔效果很好根据裂孔调整瞄准光形状。）
（问为何禁忌蓝光？答黄斑区禁忌蓝光）
（问除在动脉瘤周边激光外需要直接激光瘤体吗？
答要直接光凝瘤体）
（问若有无灌注区也不打激光吗？答如有无灌注区还是要激光治疗。）
（问这个也就是视盘血管炎中央静脉阻塞型吧？答是的）
（问缺血综合症和CRAO怎样鉴别？答眼缺血综合征手臂视网膜循环时间明显延迟。往往伴随眼眶眉弓胀痛发病前往往有一过性黑朦。往往需要颈部多普勒和脑血管造影。）
（问无灌注区的激光是否需要强一些且密一些？
答是的，但是也要按照正常激光操作标准做。有效光斑要提高。）
问60岁，发现一眼颞上BRVO，一周，该如何治疗？是止血还是活血？
答不要任何止血或者活血药物，均会加重病情。
应用碘制剂促进血液吸收。亦可以用药改善微循环。不打激光，除非有无灌注区。
问60岁，发现一眼颞上BRVO，一月，同时伴有黄斑水肿，视力下降，怎么办？
答球内注射TA（曲安奈德）或者抗VEGF治疗（球内注射雷珠单抗）。
问这个黄斑孔，需要激光？
答黄斑裂孔首选玻切手术治疗，不要激光。
问：
答白血病视网膜病变，roth斑。
眼底血管造影技术与注意事项眼底荧光造影技术是利用荧光素钠显影，通过一组滤色片的眼底摄影机，持续拍摄眼底血管内染料流动时接收激发光线发射出的荧光形态，以察看视网膜动态血流的过程，从而得以体会眼底血管的微细结构和微循环的变化，为很多眼底病的发病机理、诊断、治疗提供依据。
适应症：各种黄斑疾病，各种视网膜、脉络膜、视神经疾病，各种全身性疾病所引起的视网膜病变，如糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、动脉硬化性视网膜病变等。
禁忌症：患严重心、肝、肾疾病者或对药物有过敏史者、孕妇
造影剂：荧光素钠有10%-5毫升；20%-3毫升两种。一般使用20%-3毫升，以降低病人的呕吐的发生概率，这是缘于造影剂的快速推注。造影剂快速推注完成后，血管内较长的一个节段几乎全为荧光素钠（基本不含可供氧的血液），当这段荧光素钠经过人体血液循环系统到达大脑后，大脑将有一个若干秒的缺氧过程，这个缺氧可能造成个别病人不适，轻者头晕，重者呕吐。
术前准备：
(1)详询病史，包括有无过敏史，详细检查全身及眼部情况，严重的心、肝、肾疾病及眼部屈光间质混浊者不宜造影。询问有无青光眼病使，必要时应进行检查。由于青光眼不能散瞳，因此造影也就无从谈起。
(2)询问有无青光眼病史，必要时应进行检查。由于青光眼不能散瞳，因此造影也就无从谈起。
(3)皮试0.1毫升原液加10毫升生理盐水，静脉注射，20分钟后观察有无过敏反应。
(4)散瞳剂常用的散瞳剂有复方托吡卡胺、（又名复方托品酰胺）、美多丽等。提前30分钟散瞳，使瞳孔散至8毫米。
(5)抗过敏准备：极少数病人可能会发生荧光素钠过敏反应，造影室应备有血压计、听诊器、氧气筒、轻便手持复苏器、口咽喉通气道、静脉输液器及供静脉用液体。急救用药，如肾上腺素、抗组织胺药、氨基茶碱、阿拉明、琥珀酸钠氢化可的松等针剂。
术中配合：
造影前要反复强调，让病人充分明白与重视，主要包括造影过程身体若发生不适反应，应立即告诉检查医生，不要硬扛；向患者解释注药后的十多秒时间里可能出现一过性恶心。如有发生恶心现象，应立即进行深呼吸；尽可能睁大眼睛；造影过程不要说话；遇到打喷嚏等应扭头，避免唾沫污染镜头等。保持镇静合作。患者取坐位，头部固定，位置调整合适。在注射荧光素钠之前先摄眼底普通照相及加用激发滤光片和栅滤光片的对比照相。在统一口令下快速注入(2s-4s)并同时启动计时，约5秒后开始拍照。根据不同部位，不同时间拍摄需要的图片。
术后护理：
(1)患者在24h—36h内尿液呈黄绿色，粘膜和皮肤黄染，是为排出的药液，不必恐惧，可多喝水以利排药。
(2)注意散瞳药的副作用，做好指导。
(3)出现异常情况，对症处理。
31张图，让你读懂眼底荧光血管造影（值得收藏）常见眼底病眼底照相及血管造影图像采集规范中华医学会眼科学分会眼底病学组
一、黄斑疾病临床眼底照相及血管造影图像采集、保存标准操作规程
临床中常用于年龄相关性黄斑变性（agerelatedmaculardegeneration，AMD）、息肉样脉络膜血管病变（polypoidalchoroidalvasculopathy，PCV）、高度近视黄斑病变等黄斑疾病辅助检查的眼底影像技术，包括彩色眼底照相（fundusphotography，FP）、荧光素眼底血管造影术（fluoresceinfundusangiography，FFA）、吲哚菁绿血管造影术（indocyaninegreenangiography，ICGA）和相干光断层成像术（opticalcoherencetomography，OCT）。为了进一步统一黄斑疾病临床诊治中彩色FP、FFA、ICGA的图像采集和存储操作，提高黄斑疾病临床诊治和研究的规范化，特制定黄斑疾病临床眼底照相和血管造影图像采集、存储的标准操作规程（黄斑病变OCT图像采集规范将另在《OCT图像采集规范》中详细说明）。
（一）彩色FP
可用于显示黄斑病变中的脱色素灶、色素增殖、玻璃膜疣、视网膜出血和水肿、脂质沉着、色素上皮脱离、机化瘢痕、视网膜萎缩、色素上皮撕裂等。
1.临床常用的黄斑区各种光学眼底照相的拍摄角度和类型
一般为30°～55°，散大瞳孔模式（要求瞳孔直径≥5.5mm）和免散大瞳孔模式（要求瞳孔直径≥3.3～4.0mm）均可。临床常用的光学眼底照相类型包括彩色、无赤光、自发荧光照相以及FFA、ICGA。黄斑疾病眼底照相类型包括彩色（必须）和无赤光（选用）照相。
2.视野的确定
黄斑疾病彩色FP采用修订的黄斑标准3个照相视野（modified3-standardfields）（图1）。若临床怀疑PCV时可增加颞上、颞下、鼻下和鼻上4个照相视野。
图1黄斑疾病眼底彩色照像中黄斑标准3个照像视野示意（右眼）A示照像视野1（F1），图像以眼底视乳头颞侧边缘为中心（十字），包括黄斑区；B示照像视野2（F2），图像以黄斑中心凹为中心（十字）；C示照像视野3（F3），图像以黄斑中心凹颞侧1.0~1.5个视乳头直径为中心（十字），包括黄斑区，但不包括视乳头
初诊和每次随访时均须进行黄斑区彩色FP。
照相视野1（Field1，F1）：彩色FP1张。
照相视野2（Field2，F2）：彩色FP1张，无赤光FP1张。
照相视野3（Field3，F3）：彩色FP1张
3.图像的存储
拍摄完成所需的图像后，导出正确格式的相关图像，即应以全分辨率保存数字图像。图像文件类型：无损压缩的TIFF格式或无损压缩的PNG格式。
4.拍摄时的屈光补偿
对于屈光不正患者，常常需借助屈光补偿进行调节。屈光补偿分为＋、－、0、A4个挡位。＋挡（+5.00~+23.00D）：针对老视眼、高度远视眼和无晶状体眼；－挡（－9.00~－23.00D）：针对高度近视眼；A挡（+22.00~+41.00D）：针对老视眼、高度远视眼、无晶状体眼、眼部前节照相。若屈光补偿挡位在＋、－或A，当切换到眼底时监视器中的裂隙线将不显示在屏幕上，图像的清晰度可通过聚焦按钮进行调节。
5.拍摄时的瞳孔要求
（1）在无禁忌证的情况下，应充分散大瞳孔后检查。若患者瞳孔无法充分散大，瞳孔直径3.3~4.0mm且5.5mm时，可按下“SmallPupilSwitch”并切换视野角度进行拍摄。若瞳孔直径3.3~4.0mm，则无法获得清晰的眼底图像。
（2）若调节聚焦按钮无法使左右裂隙线呈现为1条直线，可通过切换屈光补偿进行调节；若屏幕中无法显示裂隙线，可降低亮度水平进行调节；若2条裂隙线无法全部看见，则需检查受检眼的瞳孔是否充分散大、眼部是否被睫毛或其他外界物体遮挡。
6.成像质量要点提示
（1）概述：拍摄时应先拍摄患眼图像，再拍摄对侧眼图像。拍摄时应即刻审查所有数码图像的质量，选择最完整清晰的图像保存，删除多余图像。
（2）患者配合：缩短患者眼睛暴露在明亮灯光下的时间，降低检视灯和检查室房间的亮度，以提高患者拍摄时的依从性。适时要求患者眨眼，以确保角膜清晰。
（3）高度近视眼患者视网膜图像的聚焦和清晰度：高度近视眼患者由于后巩膜葡萄肿或其他原因，很可能出现整个拍摄视野无法清晰聚焦的情况。拍摄时应保证视野中病变位置的焦点清晰，必要时可适当牺牲周边视野的清晰度。
（4）图片过度曝光的处理：过度曝光导致的问题通常难以修复。过度曝光时图像周边的亮区可使周边部视野模糊。若出现此情况应减少曝光或增益后拍摄额外的图像，同时保存2张亮图和2张暗图。
（二）FFA
可用于检测和发现黄斑病变中的色素脱失或增殖、玻璃膜疣、视网膜出血、水肿、色素上皮脱离、脉络膜新生血管、机化瘢痕、视网膜萎缩等病变导致的荧光强度等改变。
1.拍摄部位
采用7个照相视野（图2，3），建议黄斑区采用30°～35°拍摄角度，以确保黄斑区成像质量。照相视野推荐如下。
图2黄斑疾病荧光素眼底血管造影术照像视野示意（A示照像视野1，B示照像视野2，C示照像视野3；十字示拍摄中心）
图3黄斑疾病荧光素眼底血管造影术照像视野4~7眼底分布（A示右眼，B示左眼）
（1）照相视野1（Field1，F1）-视乳头：图像以视乳头为中心。
（2）照相视野2（Field2，F2）-黄斑：图像以黄斑中心凹为中心。
（3）照相视野3（Field3，F3）-黄斑颞侧：将黄斑置于图像的鼻侧边缘（提示：将照相机从照相视野2向颞侧旋转，但不要做任何垂直方向的调整）；若临床怀疑PCV或合并周边血管病变时，可增加周边视野的拍摄。
（4）照相视野4（Field4，F4）-颞上方：图像的下方边缘与通过视乳头上方边缘的水平线相切，图像的鼻侧边缘与通过视乳头中心的垂直线相切（提示：拍摄视野4后将照相机向鼻侧移动可方便拍摄到照相视野6）。
（5）照相视野5（Field5，F5）-颞下方：图像的上方边缘与通过视乳头下方边缘的水平线相切，图像的鼻边缘与通过视乳头中心的垂直线相切。
（6）照相视野6（Field6，F6）-鼻上方：图像的下方边缘与通过视乳头上方边缘的水平线相切，图像的颞侧边缘与通过视乳头中心的垂直线相切。
（7）照相视野7（Field7，F7）-鼻下方：图像的上方边缘与通过视乳头下方边缘的水平线相切，图像的颞侧边缘与通过视乳头中心的垂直线相切。
2.拍摄过程和要求
（1）注射造影剂：在注射造影用荧光素钠前，拍摄双眼F2区自发荧光和无赤光眼底图像。然后将拍摄视野对准患眼F2区，在4~5s内于肘前静脉快速注入10%荧光素钠溶液5ml或20%荧光素钠溶液3ml，同时启动计时器。
（2）早期：在造影剂注射开始和结束时，拍摄患眼F2区的图像，用以记录注射时间；视网膜血管充盈开始后（一般在注射后10~15s）连续拍摄患眼F2区早期图像，每1~2s拍摄1张，至充盈期结束，一般可拍摄到5~8张图像，时间为40~45s。提示：不要删除此期的任何图像；应在此期穿插拍摄双眼F2区图像。
（3）中期：在造影剂注射开始后的1.0~1.5min内，拍摄患眼F2区图像，接着拍摄患眼F1区图像。从2min开始，按照顺序拍摄F3~F7图像。若检查双眼，则穿插拍摄双眼F1~F7区图像。
（4）晚期：在造影剂注射5min时拍摄患眼F2区图像，10min时拍摄患眼F2区图像。
3.图像的存储
拍摄完成所需的图像后，导出正确格式的相关图像，即应以全分辨率保存数字图像。
（三）ICGA
对于脉络膜新生血管的隐匿性成分（FFA显示不清的可疑病灶）、可疑息肉状脉络膜血管病变以及其他脉络膜病灶，可进行ICGA检查，用于诊断和治疗后的随访。
1.拍摄部位（同FFA检查）
2.拍摄过程和要求
（1）注射造影剂：在注射造影用吲哚菁绿前，拍摄双眼F2区的自发荧光和无赤光眼底图像。然后将拍摄视野对准患眼F2区。在5s内于肘前静脉快速注入造影剂，同时启动计时器。
（2）早期：在造影剂注射开始和结束时，拍下患眼F2区的图像，用以记录注射时间；10s和30s时拍摄患
眼F2区图像（提示：不要删除此期的任何图像）。若检查双眼，则在早期穿插拍摄双眼F2区的图像，1min时
拍摄患眼F2区图像。
（3）中期：在造影剂注射开始后的2min，拍摄对侧眼F2区的图像；3和5min接着拍摄患眼F2区图像；7min拍摄对侧眼F2区图像；10和15min拍摄患眼F2区图像；11min拍摄对侧眼F2区图像。
（4）晚期：在造影剂注射开始后25min，拍摄患眼和对侧眼F2区图像。
（5）拍摄条件允许，可在造影剂注射开始后1、5及20min拍摄患眼F2区的立体图像；7和25min拍摄对侧眼F2区的立体图像。
3.图像的存储
拍摄完成所需的图像后，导出正确格式的相关图像，即应以全分辨率保存数字图像。
二、视网膜血管性疾病临床眼底照相及血管造影图像采集、保存标准操作规程
临床中常用于糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）、视网膜静脉阻塞（retinalveinocclusion，RVO）、视网膜血管炎等视网膜血管性疾病辅助检查的眼底影像技术，包括彩色FP、FFA和OCT[1]。为了进一步统一视网膜血管性疾病临床诊治中彩色FP、FFA图像的采集和存储操作，提高视网膜血管性疾病临床诊治和研究的规范化，特制定视网膜血管性疾病临床眼底照相和血管造影图像（非广角）采集、储存标准操作规程（视网膜血管性疾病OCT图像采集规范将另在《OCT图像采集规范》中详细说明）。
（一）彩色FP
可用于显示视网膜血管性病变的视网膜血管形态、静脉阻塞部位、视网膜出血、硬性渗出、棉絮斑、黄斑水肿、视网膜或视乳头新生血管、微血管瘤样病变等。
1.临床常用的各种光学眼底照相的拍摄角度和类型
一般为30°～55°拍摄，散大瞳孔模式（要求瞳孔直径≥5.5mm）和免散大瞳孔模式（要求瞳孔直径≥3.3～4.0mm）均可。临床常用的光学眼底照相类型包括彩色、无赤光、自发荧光照相和FFA。视网膜血管性疾病眼底照相类型包括彩色眼底照相（必须）、彩色立体照相（选用）和无赤光眼底照相（选用）。
2.视野的确定
彩色照相范围应包括视网膜后极部、近周边部和远周边部（图4）。
图4视网膜血管性病变眼底彩色照像视野1~4及Z5和Z6分布
（1）照相视野1-视乳头：图像以视乳头为中心。
（2）照相视野2-黄斑：图像以黄斑中心凹为中心。
（3）照相视野3-黄斑颞侧：将黄斑置于图像的鼻侧边缘。
（4）照相视野4-视乳头鼻侧：将视乳头鼻侧置于图像的颞侧边缘。
（5）照相视野5-近周边部（Z5）：血管弓到赤道部。
（6）照相视野6-远周边部（Z6）：赤道部向前。
3.黄斑区立体照相
在没有OCT检查的情况下，黄斑区立体彩色FP有助于判断黄斑水肿[2]。真正的立体彩色FP是使用分光镜仿照左右眼，一次曝光拍摄2张具有视差的眼底像（同时法立体照相）。使用一般眼底照相机拍摄眼底立体照片，只能通过模仿人左右眼的2个角度，2次曝光拍摄2张眼底像（续贯法立体照相）。立体眼底照片是左右并列的2张图像，只能通过立体镜才能识读。2张眼底像的左右排列顺序不能颠倒，如果顺序颠倒将导致读出错误信息。
一般眼底照相机拍摄眼底立体照片的方法：拍摄时患者注视固视点，照相机的高度保持不变，先使左右2个照明亮点边缘清晰。第1张操纵杆向左移动，使照明亮点偏向右处拍摄（代表左眼视照片）。第2张操纵杆向右移动，使照明亮点偏向左处拍摄（代表右眼视照片）。拍摄速度要快，拍摄的目标若出现移动，2张眼底像则须重新拍摄。有时因患者的因素，拍摄的2张眼底照片一明一暗，应不影响立体效果。2张图像拍摄顺序无具体要求，只是排列顺序不能颠倒。对操纵杆左右移动的幅度无太多要求，只是移动的幅度不宜过小，否则会失去立体效果。移动的幅度反映的是观察者的瞳孔距离。
4.拍摄时的屈光补偿
对于屈光不正患者，常常需借助屈光补偿进行调节。屈光补偿分为＋、-、0、A4个挡位。＋挡（+5.00~+23.00D）：针对老视眼、高度远视眼和无晶状体眼；-挡（-9.00~-23.00D）：针对高度近视眼；A挡(+22.00~+41.00D)：针对老视眼、高度远视眼、无晶状体眼、眼部前节照相。若屈光补偿挡位在＋、－或A，当切换到眼底时监视器中的裂隙线将不显示在屏幕上，图像的清晰度可通过聚焦按钮进行调节。
5.拍摄时的瞳孔要求
（1）当患者瞳孔无法充分散大，瞳孔直径3.3~4.0mm且5.5mm时，可按下“SmallPupilSwitch”并切换视野角度进行拍摄。若瞳孔直径3.3~4.0mm，则无法获得清晰的眼底图像。
（2）若调节聚焦按钮无法使左右裂隙线呈现为1条直线，可通过切换屈光补偿进行调节；若屏幕中无法显示裂隙线，可降低亮度水平进行调节；若2条裂隙线无法全部看见，则需检查受检眼的瞳孔是否充分散大、眼部是否被睫毛或其他外界物体遮挡。
6.视网膜周边区域的拍摄
通过让患者利用拍摄眼的对侧眼注视外部固视标，可拍摄眼底周边区域；或通过仪器的上下倾斜和水平变角，亦可拍摄眼底周边区域，即逐渐松开“InclinationBrakeKnob（倾斜制动手柄）”，直到能移动“InclinationHandle（倾斜钮）”后，用“InclinationHandle”改变仪器的倾斜角度。倾角范围为向上最大15°，向下最大10°。若要改变水平角度，松开第2臂上的“SwingArmLockingLever（旋臂锁定手柄）”，轻推仪器的侧面或拉聚焦按钮，改变仪器的水平角度。水平角度变化范围是向左和向右各30°。进行上下倾斜和水平变角，直到得到理想的位置后拍摄。
7.成像质量要点提示
（1）概述：拍摄时应先拍摄患眼图像，再拍摄对侧眼图像。拍摄时应即刻审查所有数码图像的质量，选择最完整清晰的图像保存，删除多余图像。
（2）患者配合：缩短患者眼睛暴露在明亮灯光下的时间，降低检视灯和检查室房间的亮度，以提高患者拍摄时的依从性。适时要求患者眨眼，以确保角膜清晰。
（3）高度近视眼患者视网膜图像的聚焦和清晰度：高度近视眼患者由于后巩膜葡萄肿或其他原因，很可能出现整个拍摄视野无法清晰聚焦的情况。拍摄时应保证视野中病变位置的焦点清晰，必要时可适当牺牲周边视野的清晰度。
（4）图片过度曝光的处理：过度曝光导致的问题通常难以修复。过度曝光时图像周边的亮区可使周边部视野模糊。若出现此情况应减少曝光或增益后拍摄额外的图像，同时保存2张亮图和2张暗图。
8.影像采集模式
（1）若患者仅进行彩色FP拍摄，则自发荧光眼底照相模式、无赤光眼底照相模式和立体彩色眼底照相为可选择性拍摄。
（2）若患者除了彩色FP拍摄外，还需要进行FFA，则必须在造影剂注入前进行自发荧光眼底照相模式和无赤光眼底照相模式的拍摄。此外，广角激光眼底照相机可以在瞳孔直径小至2mm情况下，一次扫描到接近°约80%的视网膜范围，可更加容易反映全视网膜血管性病变。对已经配备了该设备的眼科机构，建议应用该设备进行视网膜血管性病变的检查和随访。
（二）FFA
可用于检测发现视网膜血管性病变中存在的视网膜血管扩张、视网膜毛细血管扩张、视网膜微血管瘤样扩张、视网膜出血、视网膜内微血管异常、视网膜及视乳头新生血管、黄斑水肿、视网膜血管渗漏、视乳头表面毛细血管扩张渗漏、视网膜无灌注区、脉络膜的充盈缺损、脉络膜新生血管膜等。
1.拍摄的基本原则
（1）拍摄范围应包括视网膜后极部、近周边部（血管弓到赤道部）和远周边部（赤道部向前）。
（2）每个拍摄部位均显示造影的相对早期、中期和晚期。
（3）早期拍摄以主检眼为主，兼顾双眼。
2.拍摄的范围
一般为50°拍摄。具体视野分布同视网膜血管性疾病彩色FP（图4）。
3.拍摄的过程和部位选择（表1）
表1荧光素眼底血管造影不同拍摄时间的部位选择
注：*示进行自发荧光眼底照相。拍摄视野同视网膜血管性疾病彩色眼底照相；1示照相视野1-视乳头：图像以视乳头为中心；2示照相视野2-黄斑：图像以黄斑中心凹为中心；3示照相视野3-黄斑颞侧：将黄斑置于图像的鼻侧边缘；4示照相视野4-视乳头鼻侧：将视乳头鼻侧置于图像的颞侧边缘；Z5示照相视野5-近周边部：血管弓到赤道部；Z6示照相视野6-远周边部：赤道部向前。Z5、Z6区每个时间点各需要拍摄10~12张，其中包括鼻上、鼻下、颞上、颞下4个象限，每象限2张，以及鼻侧、颞侧、上方、下方各1张。必要时检查拍摄时间可延长至10min
4.操作注意事项
（1）自发荧光眼底照相和无赤光眼底照相的拍摄必须在造影剂注入前进行。
（2）若怀疑患者为视网膜动脉阻塞，则在FFA拍摄过程中应高度重视主检眼的最早期图像。
（3）FFA检查需严格遵守适应证，排除禁忌证。
（4）FFA检查室需配备急救设备和药物，相关人员需接受过急救培训。
5.图像的存储
拍摄完成所需的图像后，导出正确格式的相关图像，即应以全分辨率保存数字图像。
广角FFA易于发现视网膜血管性病变中的远周边视网膜病变。若已具备广角FFA设备，建议使用广角眼底照相机进行FFA检查和随访。
三、特别说明
规范化的黄斑疾病和视网膜血管性疾病眼底影像学检查需遵循上述基本内容，在此基础上允许增加检查范围或以其他参数进行额外拍摄，以获得更加全面的病变信息。
形成规范意见的专家组成员：
黎医院眼科（眼底病学组前任组长，执笔人）
许迅上海交通医院眼科（眼底病学组组长，执笔人）
赵医院眼科（眼底病学组副组长）
王雨生医院眼科（眼底病学组副组长）
张医院眼科（眼底病学组前任副组长）
（以下眼底病学组委员按姓氏拼音首字母排序）
医院
陈有信中国医学科学院北京协医院眼科
崔彦山东中医院
方肖云浙江大医院眼科
医院
李筱荣医院
医院眼科
吕林中山大学中山眼科中心
宋艳医院眼科
苏医院眼科
孙晓东上海交通医院眼科
文峰中山大学中山眼科中心
张风首都医科医院北京同仁眼科中心
（参加讨论的其他成员按姓氏拼音首字母排序）
苏医院眼科（执笔人）
医院眼科
医院
叶俊杰中国医学科学院北京协医院眼科
俞素医院眼科
志谢重庆医院眼科杨培增教授参加讨论并提出宝贵意见
声明本规范内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系
参考文献
[1]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（年）[J].中华眼科杂志,,50(11):-.
[2]EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup.Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs:anextensionofthemodifiedAirlieHouseclassification.ETDRSreportnumber10[J].Ophthalmology,,98(5Suppl):-.
眼底造影基础视盘渗漏视盘渗漏视网膜静脉栓塞造成的眼底的病变在眼底造影检查过程中表现怎样？问：
视网膜静脉栓塞造成的眼底的病变在眼底造影检查过程中表现怎样？
网友肖医生
答：
综上所述，这些高危因素引起RVO的作用机制可能包括以下方面：（1）高血压患者视网膜动脉管径细，静脉血流缓慢，易瘀滞或阻塞；（2）在筛板处视网膜中央动脉、静脉紧邻，且两者在交叉处有共同的鞘膜，在动脉硬化时，动脉压迫管壁较薄弱的静脉，使其管腔变窄，内皮细胞受压水肿、增生，管腔进一步狭窄，发生阻塞；（3）血管炎症时管壁水肿、内壁粗糙、管腔变窄、血流受阻，易形成血栓而并发RVO。
已有大量关于血栓相关因子的研究发表，但至今关于RVO的发病机制尚未完全明确。荧光素眼底血管造影（FFA）对于RVO的诊断具有重要意义，且还可以根据FFA影像上视网膜血流灌注程度不同将RVO分为缺血型与非缺血型，CRVO无灌注区域面积大于等于10PD，BRVO无灌注区域面积≥5PD即诊断为缺血型，非缺血型患者的预后好于缺血型患者，但两者分界线也不是绝对的，约30%的非缺血型患者可进展为缺血型，也有临床表现处于该两者之间的病例。我们关心您的眼睛，三友眼镜百年专注！
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