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眼科青光眼的药物和手术管理
导读
在兽医眼科临床上，我经常会听到宠物主人抱怨，我的医生怎么没有早点发现我家狗狗患有了青光眼？为什么不早点把我们介绍到眼科医生这里？我已经花了很多钱了！这些话经常听到，所以利用这个机会和广大临床兽医共同交流一下，如何在早期发现青光眼，如何在早期采取必要且及时的治疗，尽最大努力保住视力！
青光眼的药物管理临床上我们把能够引起眼内压升高，并且同时影响视力的一类病称为青光眼。最近一些文献报道，在原发的青光眼病例，视网膜的功能并没有受到影响。但是青光眼非常难以控制。但有一件事可以确认的是，随着病情的发展，角膜出现水肿，巩膜充血、晶状体异位和牛眼的时候，毫无疑问这时的视力已经丧失。事实上很多时候动物的视力的丧失发生在视网膜和视神经受损的数小时内。有30-30原则，如果眼压高于30mmHg超过30小时就会丧失视力，但是如果眼压非常高，视力可能在4小时内消失。
临床表现当我们在临床上发现瞳孔反射消失的时候或是瞳孔反射变得慢或瞳孔散大的时候，首先就应该立刻怀疑是否有青光眼的存在（见图1）。
图1.青光眼导致了晶状体半脱位
同时进行各种鉴别诊断，从而最终确定是否有青光眼的存在。在临床上经常与青光眼进行鉴别诊断的疾病有使用了散瞳药物，虹膜萎缩，视神经炎和动眼神经的病变。多数青光眼病例都会有结膜的充血，所以经常与结膜炎混淆（特别是可卡犬或巴吉度很容易出现过敏性结膜炎）。浅层巩膜的充血和结膜的充血也经常在青光眼的病例出现，很容易与葡萄膜炎混淆（见图2）。
图2.晶体导致的葡萄膜炎继发了青光眼
假如青光眼是继发于葡萄膜炎，瞳孔可能会缩小。在严重的病例，可能还会出现后粘连或者虹膜膨隆。唯一确切诊断的工具就是眼压计。假如你没有眼压计，但你要建议动物主人按照青光眼进行治疗。当葡萄膜炎存在的时候，眼压应该低于正常，如果这时的眼压正常，要怀疑是否有继发的青光眼。治疗就应该同时针对青光眼和葡萄膜炎。
青光眼的类型和品种易感性青光眼分为原发和继发，开角、窄房角和闭角型青光眼。通常。任何影响房水循环的因素都可能导致青光眼的发生。原发的青光眼包括房角的畸形（通常见于巴吉度和萨摩犬、哈士奇和澳大利亚牧羊犬）和窄房角（可卡、松狮、沙皮、贵宾）个别的时候，开角型青光眼也常见于比格犬，但犬类的多数青光眼都是窄房角所致。（人类正好相反，并且多数可以通过药物终身控制）。确定房角的状况是至关重要的，所以专业的宠物眼科医生会通过房角镜进行判断。如果没有房角镜，一般我们要按照闭角型青光眼进行治疗。
继发的青光眼的发病机制各有不同。晶状体脱位或晶体水肿都可能使瞳孔阻滞（晶体与虹膜的物理接触增多，是前房的房水循环改变，类似于在葡萄膜炎的时候的后粘连。如果瞳孔阻滞严重，房水堆积在后房，使虹膜向前，导致了虹膜膨隆的发生（见图3）。
图3.虹膜膨隆
除此以外，由于葡萄膜炎导致的纤维素性物质或炎性产物或细胞碎片堆积在虹膜角膜角，也会出现青光眼，这是猫咪因为免疫介导性葡萄膜炎导致青光眼的主要原因。当然还有虹膜前粘连，虹膜与周围角膜的粘连就更严重了。这种情况，重建前房尤为重要，否则出现恶性青光眼就非常麻烦了。
青光眼的阶段如上所述，在青光眼的初期，闭角型青光眼会出现短暂的眼压升高，特别是在夜间，瞳孔散大、结膜充血、由于视乳头水肿可能导致短暂的失明。继发的青光眼的表现决定于潜在的病因是什么？如果出现突然的眼压显著升高，巩膜和结膜的充血会变得很严重，角膜会出现水肿，视盘发白，视网膜血管变窄。
最终，视盘出现杯状凹陷，眼球变大，并且伴随着晶状体的脱位。
诊断过程青光眼的诊断工具主要是眼压计和房角镜。临床上目前最常用的眼压计有：
图4.Tonopen眼压计
图5.TONOVET眼压计
图6.回弹眼压计
通常多数动物的眼压在10-20mmHg。紧张、激动、颈部受压、角膜瘢痕或镇静及麻醉都会影响眼压的变化，所以在评估眼压正常与否的时候，这些影响因素都应该充分考虑。对仪器使用的熟练程度也会影响测量结果。
房角镜是通过放置于角膜上的一特殊镜片对房角进行检查的仪器（图7），双眼都应该检查，并且评估，最终找到一个最佳的治疗方案，并且要及时解释给宠物主人。
图7.房角镜检查
青光眼的治疗青光眼的治疗要非常及时，确保眼压在最短的时间内得以控制。错误的观点认为，青光眼单独靠药物就可以了，几乎所有的青光眼都需要手术的介入（除了个别葡萄膜炎继发的青光眼）。可能没有任何一种病，需要如此多种类的药物、需要如此多的手术方法，尽管做了那么多努力，至今仍然没有一种有效的方法可以治愈青光眼。
对于有视力的眼睛，我们建议药物结合引流阀的手术干预，或者同时进行经巩膜的睫状体光凝或冷冻手术。对于失明的眼，我们多采取义眼植入、眼球
摘除或眼内药物注射控制疼痛。
药物治疗
药物治疗包括碳酸酐酶抑制剂（局部或全身）、改变渗透压（口服甘油或静脉给予甘露醇）、β受体阻断剂、肾上腺素能受体激动药、前列腺素衍生物（适利达、曲氟前列腺素等，并不是所有对于人类有效的药物对动物都有效，很多要也较贵，并且还有不同的副作用。
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