剑术的最高境界是ldquo无剑rd

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编者按

一提起眼科手术，大家都觉得是非常精细的显微手术。而随着科技的发展，眼科手术设备不断更新，手术技术也不断提高，手术创伤越来越小，眼科手术已进入“微创”时代，创伤更小，术后恢复才会更好。

在国际视网膜高峰论坛上，来自中国医医院眼科的陈有信教授为我们带来了题为“特发性黄斑裂孔微创手术之我见”的报告，用实例、用数据为我们剖析眼科治疗中“有创”与“无创”的辩证关系。下面我们一起来领略陈教授的精彩演讲。

IMH的“标准治疗”方案

对于特发性黄斑裂孔（IMH），标准治疗为：玻璃体切除—内界膜剥离—气体注射—头低位。陈教授列举了几例裂孔直径超过μm的IMH患者行“25g微创玻切的病例。有首次手术失败，行鼻侧内界膜移植+硅油填充的患者；有首次手术失败，巨大裂孔，行晶状体后囊膜填塞+硅油填充的患者；也有巨大裂孔，行盖膜填塞的患者，有用晶体后囊膜填塞裂孔的病例。这些患者的裂孔封闭了，但都是经过两次以上复杂的手术，不仅身心遭受创伤，对于医疗资源也是很大的消耗。

IMH的“微微创”时代

陈教授指出，这里所说的“微微创”黄斑裂孔手术，指的是对某些病例进行玻璃体腔注气术。相对于25g或27g微创玻切术，这种手术只进行了玻璃体腔气体注射+头低位，创伤更小，但也不是完全无创，姑且叫“微微创”黄斑裂孔手术。单纯玻璃体腔注气术由Mori等人于年提出，并经过前瞻性干预性病例系列研究。研究包含20只患眼，Gass2期，单纯玻璃体腔注射SF6气体。自年以来，陈教授先后进行了多例的玻璃体腔注气治疗黄斑裂孔病例。下面,一起来看看陈教授分享的一些行单纯玻璃体腔注气术的MH病例：

病例1

64岁女性，发现左眼黄斑裂孔近1月。查体：左眼视力0.3；OCT检查显示：左眼小黄斑裂孔，不伴VMT，孔径um。左眼行玻璃体腔注气术（%C3F80.3ml），术后半个月再次检查发现裂孔变小，视力提升到0.4。术后45天裂孔以基本恢复。术后4个月，裂孔完全愈合，视力提升至0.6。

病例2

25岁女性，右眼视力下降1周，既往有葡萄膜炎史。查体：右眼矫正视力0.4，眼底见黄斑区圆形裂孔。OCT检查显示：右眼中黄斑裂孔，伴VMT，孔径um。该患者右眼行玻璃体腔注气术（%C3F80.3ml），术后20天裂孔基本恢复，术后两个月裂孔完全恢复，视力提升至1.0，并且于术后四个月复查，效果稳定。

病例3

64岁女性，左眼视力下降伴视物变形1月。查体:左眼视力0.15，眼底见黄斑区黄白色圆形裂孔。OCT检查显示：左眼大黄斑裂孔(Gass3期)，伴VMT，孔径um。左眼行玻璃体腔注气术（%C3F80.3ml），术后48天裂孔愈合，但晶状体混浊，视力下降至0.07。于是行左眼Phaco+IOL植入术，三天后复查视力提升至0.3。

病例4

63岁女性，左眼视力下降5月。查体：左眼视力0.1，眼底见红色圆形裂孔。OCT结果显示：左眼大黄斑裂孔（Gass4期），伴VMT，孔径um。左眼行PPV+剥膜+16%C3F8填充术，裂孔末愈。左眼再次行玻璃体腔注气术（%C3F80.6ml），术后一个月裂孔完全愈合。

病例5

53岁女性，发现右眼板层黄斑裂孔1周。查体：右眼视力0.1。OCT检查表明：右眼板层黄斑裂孔，不伴VMT，孔径um。患者右眼行玻璃体腔注气术（%C3F80.6ml），术后10天视力提升至0.8，术后37天视力提升至1.0，裂孔愈合。

病例6

75岁男性。右眼视力0.6。左眼发现黄斑裂孔6年，视力始终保持0.1，裂孔直径未扩大。对于这个老年患者，医师没有作为，当然也无创，医生和患者心理感受良好。

陈教授分析到，其实这已达到了医疗的目的——“无为无创”。某些特定情况下，“无为”不一定“无为”，有时候观察也是一种治疗选择。

病例7

玻璃体腔注气术虽然是“微微创”，但还不是无创。陈教授指出，真正的无创，是“无为”。他提供了一份特殊的病例。“63岁男性，右眼视力下降、视物变形2月。查体：视力0.1。OCT显示：右眼大黄斑裂孔(Gass4期)，伴VMT，孔径um。6个月后，该患者裂孔愈合，视力0.5”。陈教授考了考在座的眼科同仁，这是如何治疗的呢？结果令人诧异，仅仅是长期观察。患者花费为0，生理上不痛苦，心理上不恐惧，是真正的无创。

这就是陈教授提出的“无为”。剑术的最高境界是“无剑”，孙子兵法也教会我们“不战而屈人之兵”，也许在眼科的某些疾病，如孔径较小的黄斑裂孔，无为才是真正的无创。

当然，“无为”不可能适用于所有的患者，大多数患者还是需要进行手术，因此微创还是占据主导地位。陈教授向我们传达了微创治疗的理念：微创或创伤最小化、生理与心理的安慰、个性化治疗。微创也有创伤，20G的针头造成的伤口为0.89mm，需要缝合巩膜；23G针头形成0.75mm的创口，属于微创，理论上不需要缝合巩膜；25G形成0.5mm创口，属于微创，不需要缝合巩膜；27G、29G创伤更小。

陈教授还强调，即使是所谓“微微创“手术，如单纯玻璃体腔注气也是有创的。气体膨胀会导致高眼压：一例患者行眼内注气后从北京坐火车回兰州，因海拔升高，发生气体膨胀，导致眼压升高最终视力受损。此外，单纯打气也会导致白内障，更严重的会造成视网膜脱离：气体造成玻璃体后脱离，引起了视网膜撕裂

总结

最后，陈教授对特发性黄斑裂孔进行了总结：强调对每一个患者的诊疗过程自始至终树立“微创“意识，要根据患者具体情况，个性化制定治疗方案，以最小的创伤达到满意的治疗效果。

1.成熟化的标准治疗；

2.因地制宜的个性化治疗；

3.结局预测因素的深入；

4.随机对照实验的确证；

5.“无创意识”。

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