关节炎,竟是胃肠疾病惹的祸

在前面讨论了《关节炎的分类与历史》、《中轴型脊柱关节炎（下）》，今天我们继续讨论脊柱关节炎谱系里的肠病性关节炎。

1肠道、肝炎病毒可致胃肠和关节病变

肠道病毒包括：脊髓灰质炎病毒（poliovirus，PV）、柯萨奇病毒A（coxsackievirusA，CVA）、柯萨奇病毒B（coxsackievirusB，CVB）和埃可病毒（echovirus，E）。

虽然叫肠道病毒，但其实主要导致呼吸道病变，当然也可以引起胃肠道症状乃至全身症状，关节炎也是全身症状的一部分。

PV在中国几乎消失，其他肠道病毒感染的典型表现：感染病毒3-5天后起病，有发热、疲劳、头痛、咽炎、肌肉痛、皮疹、胸膜炎样胸痛等。恶心、腹痛、肠痉挛、呕吐也不少见。

关节炎症状发生率并不高，但可以累及几乎所有关节，而且往往持续时间较短，多数是1-2周，很少数会超6周。

因此，临床习惯上用6周为界限，从而区分病毒感染诱发的关节炎还是经典慢性风湿病。

乙肝、丙肝也常导致关节炎，而且往往是慢性关节炎，即超6周时限。

它们有其自身特征，所以会专门讨论，具体参考《当风湿遇上乙肝——这4点需要特殊注意！》。

由上可知，病毒感染跟关节病变紧密相连，在任何已确诊风湿病患者身上如有症状反复，也应警惕病毒感染可能，而不是一味认定是风湿病病情反弹。

图1肠道病毒

2炎症性肠病与关节病

炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)包括：克罗恩病(Crohnsdisease,CD)、溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)。

然而，实际上有少数病人可以两者共存，还有15%病人难以区分，而命名为未定型结肠炎（indeterminatecolitis）或者新术语未定型炎症性结肠病（colonicIBD,typeunclassified）。

炎症性肠病最常见的消化器官外症状是关节炎，关节炎在IBD患者中的发生率为6%-46%。反过来说，强直性脊柱炎患者里有6.8%存在肯定的炎症性肠病，而2/3的脊柱关节炎病人存在亚临床的肠道炎症。

实际上，很多炎症性肠病人的首发表现是关节炎，然后再逐渐出现消化道症状。

风湿科医生切勿忽视对关节炎患者的消化道病史询问！

1.简单了解炎症性肠病

炎症性肠病的常见消化道症状：腹泻(可能带血)；患者排便频繁且便量少。

其他消化道症状：腹痛、便意紧迫、里急后重和失禁。

克罗恩病患者还有：口腔溃疡、牙龈疼痛、吞咽痛和吞咽困难、肛周病变（肛周疼痛、皮赘、肛裂、直肠周围脓肿）、腹部包块等。

除消化道症状外，常见全身症状：疲倦乏力、贫血、发热（常为低热）、关节病、眼病、皮肤病、原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）和静脉血栓栓塞。

图2IBD病人的坏疽性脓皮病

图3IBD病人里5%左右有PSC，箭头所指胆管狭窄

2.炎症性肠病患者的关节病临床特征

根据IBD患者的关节病变累及解剖部位，大体可以分为：外周关节炎、中轴型关节炎、以及「外周+中轴型」。

（1）外周关节炎

相对溃疡性结肠炎，克罗恩病人有更多的外周关节炎。

外周关节炎里以少关节炎（又叫I型关节病）为主，多关节炎（又叫II型关节病）相对少数。

少关节炎的定义是≤4个关节，它以急性、自限性为特征，往往累及大关节，比如膝、腕、踝。整个病程可以达到10周以上，平均约5周，约有10%～20%病人会走向持续的慢性病变。

这类病人往往容易罹患结节性红斑、眼睛的葡萄膜炎，少关节炎跟IBD病情活动相关，甚至可以预告IBD病情的发作。

多关节炎的定义是≥5个关节，主要累及手的小关节，比如掌指关节、近端指间关节，但也常累及大关节，比如膝、踝、肘、肩关节等等，往往缓慢起病持续好几年，平均病程3年。

多关节炎跟IBD病情活动无关，甚至在诊断IBD之前已有，这些临床特征跟类风湿关节炎颇相似，需要经验丰富的医生来鉴别。

有外周关节炎的IBD病人跟HLA-B27关联性不强，多关节炎型（II型）跟HLA-B27相关，但强度不如中轴型关节炎。

（2）中轴型关节炎

IBD病人更常见中轴型关节炎。病人有典型炎性腰背痛，比如夜间腰背痛、臀部疼痛、晨僵、疼痛在休息后加重、在活动后疼痛缓解。

医生体检提示脊柱活动受限、胸廓活动都受限。影像学检查可以看到骶髂关节病变。（可参考《中轴型脊柱关节炎（上）》）

50%～70%有中轴关节炎的IBD病人存在HLA-B27阳性，但没有非IBS相关的中轴型关节炎那么强，后者达90%。

图4IBD的竹节样脊柱：黑短箭头示骨桥连，黑长箭头示棘间韧带钙化，白色箭头示骨折

3.炎症性肠病的关节病治疗

由于非甾体消炎药会恶化炎症性肠病病情，因此应谨慎用于炎症性肠病患者的关节病治疗。

考虑到IBD病人的外周少关节病变是自限性的，因此只需局部对症处理，比如关节腔内注射激素来改善症状。

如为外周多关节病变，治疗时选择柳氮磺吡啶是合理的，因为它可以治疗炎症性肠病，也可以治疗外周关节炎。

如果充分的柳氮磺吡啶治疗后症状控制不理想，可以换甲氨蝶呤治疗（或联合使用）。

笔者考虑到副反应（尤其是肝脏）而建议皮下注射，而不是口服，也可以考虑口服硫唑嘌呤、6-巯嘌呤。实际上这3个药物也可以治疗炎症性肠病。

然而，柳氮磺吡啶或者甲氨蝶呤不能确定改善IBD病人的中轴型脊柱炎，目前更倾向于使用靶向治疗方案。

如为中轴型关节炎，或者外周多关节炎治疗不佳时，应考虑使用TNF-α拮抗剂中的单克隆抗体衍生剂，例如英夫利昔单抗等。

需注意：依那西普为代表的受体融合蛋白制剂不宜用，因为它们虽可以改善关节病，但不能治疗IBD本身。

针对IL-12/23的优特克单抗（Ustekinumab）可以治疗炎症性肠病和相关关节病。这是很有前途的治疗选择。在TNF-α拮抗剂失败时也有良好效果。

针对IL-17的苏金单抗（Secukinumab）和布罗达单抗（brodalumab）在治疗克罗恩病方面是无效的，虽然可以治疗银屑病及脊柱关节炎。

针对α4β7整合素受体的维多珠单抗（Vedolizumab）可以改善IBD。但能否改善IBD相关关节病还不清楚，而且该药物带来致命性进展性脑白质病变，因此而被限制。

图5靶向药物是颇有前途的治疗选择

3乳糜泻

乳糜泻（Celiacdisease）是遗传易感者中由环境因素(麸质中的麦胶蛋白)触发的一种自身免疫疾病。

经典乳糜泻特征如下：

1.胃肠道症状：腹泻（尤其是脂肪泻）、腹胀、腹痛、呕吐、体重减轻；

2.肠道外症状：转氨酶增高、缺铁性贫血、乏力、骨关节疼痛、关节炎、骨质疏松、抑郁或焦虑、手足麻木、口腔溃疡、疱疹性皮炎等；

3.在小肠活检：存在特征性组织学改变(包括绒毛萎缩)；

4.停止摄入含麸质饮食后，黏膜损伤及症状通常在几周至几月内消退。

然而，相当乳糜泻病人并无明显消化道症状，而仅仅表现为消化道外症状。比如骨关节痛、关节炎、乏力、边缘线贫血、疱疹性皮炎等。因此，切忌因为无明显消化道症状而忽视乳糜泻可能。

当有难以解释的慢性骨骼肌肉痛时，应仔细询问饮食习惯、消化道症状，排除其他可能后，哪怕没有明显消化道症状也应斟酌乳糜泻可能。

首选严格的「无麸质膳食」持续4到6周来治疗乳糜泻。疑似诊断乳糜泻时，该治疗反馈良好也可证明乳糜泻的诊断。（具体参考《骨骼肌肉疼痛？可能是吃面食导致的！》）

图6臀部和肘部瘙痒性水疱，是为乳糜泻患者可见的疱疹样皮疹

Beh?et综合征、反应性关节炎、Poncet病、Whipple病、显微镜结肠炎、小肠旁路术后关节炎等等也属于大概念下的胃肠疾病相关性关节炎。由于它们的相对复杂、少见（后三者），因此宜单独文章讨论。这里就不展开讨论。

编辑

虞晓颖

题图来源

Shutterstock

参考资料：

1.《Rheumatology》（第7版）

2.《KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology》（第10版）

3.《YamadasTextbookofGastroenterology》（第6版）

4.Uptodate临床顾问

5.《易被漏诊的疱疹样皮炎（附图）》，

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