思维汇聚睛彩共融Professor

　　临床表象纷繁杂陈，同一种疾病不同临床阶段可能有不同的临床表现，相同的临床表现可能为不同疾病所致，需要我们临床医生尽量收集全面的信息进行鉴别诊断，去伪存真。这就是临床思维的奥妙所在。年诺华公司携手眼底病领域Professor-X发起诊疗思维交流项目——通过病例探讨和思维碰撞，让规范的诊疗思维得以共融发展。

　　近日，“Professor-X诊疗思维巅峰交流之档案揭秘”在上海召开，大会主席医院许迅教授、复旦大医院徐格致教授共同担任，会议特邀嘉宾王文吉教授、孙晓东教授、李甦雁教授、张勇进教授、俞素勤教授、黎蕾教授、魏伟教授进行点评。刘卫、宫媛媛、赵博军、王敏、陈芝清、徐鼎、叶晓峰、王红、王秀英、罗文娟10位医生依次为我们带来了精彩的病例档案揭秘和诊疗思维探索，参会专家也对病例进行了深入的探讨交流、答疑解惑。

上午点评嘉宾团

王文吉教授、许迅教授、徐格致教授，孙晓东教授、李甦雁教授

白点的困惑—刘卫

　　复旦大医院刘卫医生首先为我们分享了精彩的点状内层脉络膜病变（PIC）继发视网膜静脉炎的白点症病例（眼底图显示后极部多灶性小黄白色形状不一的脉络膜病灶）。

　　介绍完病例的基本情况及相关眼底检查后，刘医生首先系统回顾了眼底白点症可能的相关病因：感染性疾病、系统性/免疫相关性疾病、眼部白点综合征、伪装综合征。

　　对于如何进行鉴别，刘医生认为应借助于：（1）完整的病史和体格检查（是否消耗性疾病、免疫缺陷和免疫功能降低）；（2）详细的眼部检查（眼底镜、FFA、OCT、ICG等）；（3）实验室检查（排除感染性、免疫性及伪装综合征）等，同时刘医生还特别强调了对侧眼检查的重要性。对于治疗，刘医生提出了几种常见的治疗措施供选择，包括玻璃体内药物治疗，注射曲安奈德，以及口服强的松，并提出是否可以考虑免疫抑制剂等，针对本例患者，刘医生及现场专家评审团一致同意口服强的松治疗。

　　关于眼底白点症的诊疗思维，现场专家进行了深入、激烈的探讨。在提及MFC、PIC鉴别诊断时，俞素勤教授指出综合国内外文献报道及自身经验，MFC、PIC本质可能是同一病变不同阶段的表现，而对于刘医生汇报的PIC继发视网膜血管炎虽然较少，但视网膜血管炎在MFC及其他白点综合征中并不少见（文献支持）。刘卫医生也检索了相关文献并回顾自身临床经验，与大家一同分享了既往临床诊断PIC患者出现节段性血管炎改变的临床病例。针对PIC患者继发视网膜血管炎的机制（单纯自身免疫反应？）、PIC患者的治疗是否有更好的方案（是否需要联合抗VEGF治疗）等问题，与会专家也发表了各自的见解。俞素勤教授指出国外有些专家认为鉴于MFC、PIC患者有眼底新生血管的高危因素，且免疫炎性反应导致其体内VEGF水平上调，抗VEGF的治疗可以作为预防CNV的常规治疗，许迅教授也提出了玻璃体腔注射曲安奈德的方案，针对这些问题的最完美答案仍然值得大家进一步探讨。

　　最后对于PIC（或者MFC）的诊断，刘卫医生总结如下：（1）PIC并不少见，好发于健康青年女性，多伴近视。（2）PIC伴发视网膜血管炎少见，激素治疗有效。（3）对于眼底白点，检查对侧眼很重要，需与其他眼底白点相鉴别。

真假思辨黑点迷惑——宫媛媛

　　医院宫媛媛医生为大家带来两例有趣的病例：临床表现同样为视力下降、伴夜盲，眼底检查，最初高度怀疑视网膜色素变性（RP）的两个病例，而再细致观察患者的OCT、自发荧光改变及眼底造影等检查结果，联合患者实验室检查结果，最终诊断两例均为梅毒继发性视网膜色素变性，引起现场专家极大的兴趣。

　　在疾病的诊疗思维方面，宫医生引用真假美猴王的典故引起大家的思考，指出疾病诊疗其实是真假思辨的过程，我们首先需要心里明白真的模样，然后从详细病史和细致入微的眼科检查中发现蛛丝马迹并锁定属于哪类疾病，再疑诊（鉴别诊断），根据详细的辅助检查锁定最终的诊断，并根据后续的随访观察及新出现的改变及时更正诊断。

　　针对继发性RP，宫医生指出需要考虑的原发病主要包括葡萄膜炎、药物毒性、慢性光损伤、系统性病变和肿瘤等。而梅毒本身因有其百变性、伪装性和潜伏性，可以以急、慢性葡萄膜炎的形式在眼部首先发病，而且梅毒性的后葡萄膜炎可以累及视网膜全层，值得大家注意。

　　现场徐格致教授、王敏教授同时指出鉴别原发性、继发性视网膜变性类的疾病最快速的鉴别诊断方法是自发荧光联合OCT。此外，ERG的检查虽然费时，但同样需要重视（原发性视网膜色素变性ERG波形是熄灭型改变）。对于眼部的梅毒感染需要按照神经梅毒进行治疗（不管病灶侵犯眼前、后节，均按神经梅毒进行治疗），脑脊液检查是必要的。

　　医院赵博军医生结合自身临床经验与病例分享，与参会专家探讨了PCV的治疗：抗-VEGFORPDT？赵医生分享到在“类中浆的PCV”治疗中，有明显Polyps者选择足量PDT治疗，而Polyp不明显者，建议半剂量PDT治疗。现场专家也提出了半流量PDT（约2/3剂量PDT）治疗的理念，值得大家进一步探讨。

　　针对PCV的治疗，徐格致教授指出：在非常靠近中心凹的病变，如果PDT的光斑完全覆盖病灶，后期的大面积RPE萎缩会导致视功能恢复很差，不建议。而偏周边的PCV联合治疗还是不错的。未来PCV治疗的临床工作，有很多问题值得进一步探讨。

　　复旦大医院王敏医生分享了视网膜色素变性的疑难病例讨论，并对视网膜变性类疾病的诊断规范进行了探讨。王敏医生指出对于视网膜变性类疾病的视功能检查，首先需要重视视觉电生理检查（ERG、mfERG、EOG等），王医生同时强调做视觉电生理检查时一定要遵循国际临床视觉电生理协会（ISCEV）标准，有目的的选择检查项目（特殊疾病进行特殊检查），并且正确解读报告，同时提及了开展好儿童视觉电生理检查的重要性。针对视网膜结构改变的检查，王医生分享了眼底彩照、频域OCT、自发荧光、自适应光学（感光细胞检查）检查的重要性。并强调定期复查预测患者疾病进展，给患者以安慰与希望。针对现场专家关于视网膜外层疾病检查的思路的疑惑，王医生认为眼部OCT检查可以放在首位，进一步再行自发荧光联合OCT，当然视觉电生理检查作为客观的检查手段也必不可少。

　　浙江大医院陈芝清医生带来了诊断黄斑劈裂、慢性闭角型青光眼早期行双眼YAG虹膜激光贯穿术，后期周边部孔源性视网膜脱离的患者的诊疗思维和治疗经验。

　　同济医院徐鼎医生为大家带来RPE损伤继发CNV的病例分享，针对如何鉴别特发性、继发性CNV的诊疗思维与会专家各抒己见，进行了精彩激烈的探讨剖析。虽然没有最终定论，但是专家大师们思维碰撞的火花深深地印烙在每个参会者的心中，使大家在知识积累、思维模式以及综合判断问题的能力方面有很大的提升。

　　上午大会在大师们激烈的火花碰撞中收尾，而同样的精彩下午仍在继续。

下午点评嘉宾团

王文吉教授、徐格致教授、俞素勤教授、黎蕾教授、张勇进教授、魏伟教授

　　复旦大医院叶晓峰医生为大家带来了视网膜静脉阻塞的经典病例讨论，后极部视网膜出血常见相关疾病的鉴别诊断，并系统总结了wAMD、PCV、眼底大动脉瘤、视网膜静脉阻塞等常见疾病的特异性表现和相关辅助检查。谈到疾病的诊疗思维，叶晓峰医生分享到：医学是一门不确定的科学，诊疗思维帮助医生在不确定中寻找确定。诊疗思维可以是多向性的。我们要寻找蛛丝马迹，做一名细节控。

　　医院王红医生分享与探讨了抗VEGF药物治疗wAMD无应答（3针后）时治疗方案上的困惑。王医生认为，起始三针可以帮助大部分患者快速提高视功能的恢复，但考虑到延迟应答的存在，除非解剖学出现明显的无应答，还是建议坚持治疗5针抗VEGF药物仍无效后，再考虑更改治疗方案或者药物，并分析了影响wAMD患者视力愈后可能的相关影响因素。

　　医院王秀英医生分享了糖尿病性视神经病变（DON）的诊疗思维，针对汇报病例的相关鉴别诊断，参会专家进行了精彩深入的讨论。

　　医院罗文娟医生带来2例脉络膜占位性病变的病例分享，罗医生关于脉络膜占位相关疾病鉴别诊断的诊疗思路受到与会专家的一致好评。对于脉络膜占位性病变的辅助检查，复旦大医院王敏医生指出红外光的无创检查对于怀疑脉络膜占位的患者（尤其不能承受荧光造影检查者）十分有价值。对于脉络膜转移癌的治疗，除了原发病的对因治疗，眼部的局部治疗（PDT、TTT等）方面参会专家也分享了各自的经验。

　　最后，复旦大医院徐格致教授总结到：本届大会内容丰富涵盖面广，各位讲者均能本着思辨的原则展示各自的病例，专家同道们的精彩辩论也使我们受益匪浅。感谢诺华公司Professor-X为我们提供互相学习交流的平台，促进我们培养科学的辩证的诊疗思维。

　　追逐光明的征程艰辛，眼底病医师成长的道路充满挑战，诺华ProfessorX必将与您携手开启诊疗思维的探索之旅，在博取光明的道路上阔步前行。《国际眼科时讯》也会实时记录大会经典，为您呈现精彩绝伦的经验分享盛会，使我们眼底病医师的成长更加顺利、规范，时刻准备着更好地与国际交轨。

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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