知识干货2016中西医执业助理医师传

螺旋体感染 　　临床特点 　　早期——钩端螺旋体败血症 　　中期——各器官损害和功能障碍 　　后期——变态反应引起的后发症 　　重症患者可发生肝、肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命 　　寒热身痛一身乏——急性发热、全身酸痛、明显乏力 　　眼红腿痛淋巴大——眼结膜充血、浅表淋巴结肿大、腓肠肌压痛 　　 　　1、钩端螺旋体，简称钩体。微嗜氧。菌体纤细，有12~18个螺旋，长约6~20μm，两端有钩。G-，镀银染色易见。能做活跃的旋转式运动，具有较强的穿透力。钩体由菌体、轴丝、外膜组成(电镜)。 　　2、培养：柯氏培养基(含兔血清)，pH7.2，28~30℃，有氧，生长速度缓慢。 　　3、动物接种：豚鼠。 　　4、抵抗力：弱——在干燥及寒冷条件下易于死亡 　　对一般常用的消毒剂极为敏感，在pH7.0~7.5水或湿土中可存活1~3个月 　　5、抗原结构复杂 　　6、常见的流行群：黄疸出血群(毒力最强，稻田型) 　　波摩那群(分布最广，雨水、洪水型) 　　犬群 　　流感伤寒群。 　　 　　(一)传染源 　　储存宿主：鼠类(黑线姬鼠)、猪。 　　(二)传播途径 　　1、传播方式：接触传播 　　2、侵入途径：皮肤，尤其是破损的皮肤和黏膜 　　(三)人群易感性 　　1、普遍易感 　　2、持久的同型免疫，无交叉免疫 　　3、新人疫区人易感性高，且易发展为重型 　　(四)流行特征 　　 　　1、病变基础：全身毛细血管感染中毒性损伤 　　2、病理损害基本特点：毛细血管损伤所致的严重功能紊乱 　　3、后发症：变态反应 　　4、突出特点：机体器官功能障碍严重和组织形态变化轻微的不一致性。 　　 　　潜伏期7~12d。 　　(一)早期——钩体败血症期 　　寒热身痛一身乏，眼红腿痛淋巴大 　　(二)中期——器官损伤期 　　1、流感伤寒型/感染中毒型/单纯型 　　早期的继续，仍主要表现为寒热身痛一身乏，眼红腿痛淋巴大： 　　①发热，39℃，稽留或驰张热，头痛 　　②肌痛 　　③全身乏力 　　④结膜充血，不伴有明显畏光及分泌物 　　⑤腓肠肌疼痛，触痛 　　⑥浅表淋巴结肿大，触痛 　　⑦咽痛，软腭出血，鼻出血，腹泻，腹水，休克 　　2、黄疸出血型/Weil’sdisease 　　主要的严重类型。不可大剂量使用抗生素。 　　(1)轻型以轻度黄疸为主，无明显出血倾向及肾功能损害，一般短期内痊愈恢复。 　　(2)严重可迅速因肾功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。 　　(3)黄疸程度与预后并无直接关系，肾衰竭为主要死亡原因。 　　3、肺出血型 　　主要为黄疸出血群引起，侵入数量大。 　　(1)肺出血轻型 　　(2)肺弥漫性出血型：以迅速发展的广泛肺微血管出血为特点。临床可有或无咯血，但随着出血的迅速扩大和发展，患者出现进行性发展的呼吸循环功能障碍。 　　①先兆期：气紧、心慌、呼吸脉搏加快;双肺闻及散在湿罗音;X线可见肺部散在点片影。 　　②出血期：极度烦躁，气促发绀，心率、呼吸更快;满肺湿罗音;X线示肺部阴影融合成片。 　　神色惧变心发慌，脉速气紧啰音现 　　③垂危期：神志不清，极度紫绀;双肺满布粗大湿罗音，可闻及喉间痰响;最终因肺泡迅速充满血液而窒息死亡。 　　4、肾衰竭型 　　少见 　　5、脑膜脑炎型 　　少见。 　　(1)头痛、呕吐、颈项强直等脑膜炎症状。 　　(2)神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎表现。 　　(3)单纯性脑膜炎患者预后较好，伴有脑炎者病情较重，可因脑水肿、呼吸衰竭而死亡。 　　(三)后期——恢复期/后发症期 　　后发症期：部分钩体病人在发热消退的恢复期可再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状。 　　一般认为是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起。出现时间在病后2周~6月内。 　　(1)后发热：出现较早，一般较轻微，不伴有钩体血症，大多可自行消退。 　　(2)眼部后发症：常见于波摩那群感染后，主要表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎等。 　　(3)反应性脑膜炎：虽有症状和脑脊液改变，但培养无钩体生长、预后良好。 　　(4)中枢神经系统后发症：主要为闭塞性脑动脉炎。 　　 　　(一)常规检查 　　白细胞总数及中性粒细胞常轻度升高;尿常规可检出轻度蛋白尿，镜下有少量细胞及管型。 　　(二)血清学试验 　　1、纤维凝集试验MAT：抗体效价1∶，或早、晚期双份血清抗体效价升高4倍以上，即可确诊。 　　2、酶联免疫吸附试验ELISA：对IgM抗体敏感性及特异性高，血清及脑脊液均可检测。 　　(三)病原学检查 　　1、血培养：柯氏培养基 　　2、分子生物学实验：PCR 　　 　　1、感染中毒型，临床表现极似普通感冒和流行性感冒。 　　2、黄疸出血型，临床表现似急性黄疸型肝炎。 　　3、肺出血型，极易与大叶性肺炎混淆。 　　 　　三早一就地 　　(一)抗菌治疗 　　青霉素高度敏感，尚无耐药株。青霉素过敏者：庆大霉素、四环素、多西环素、白霉素。 　　1、首剂5万U肌内注射 　　赫氏反应：钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因段时间内大量钩体被杀死而释放毒 　　素，引起临床症状加重的反应，常见为高热、寒战、血压下降。 　　少数病人可再诱发致命的肺弥漫性出血，故首剂抗菌药物注射后应加强监护数小时。 　　2、4h后10万U 　　3、过渡到每次40万U，每6~8h一次 　　(二)对症治疗 　　1、赫氏反应 　　尽快使用镇静剂，静滴或静注氢化可的松。 　　2、肺出血型 　　尤其是弥漫出血型，切忌应用升压药，以免促进肺出血。 　　①杜冷丁镇静 　　②吸氧 　　③大剂量氢化可的松静注，再静滴维持 　　④酌情使用强心剂 　　⑤抗生素治疗，首剂应小剂量，青霉素过敏者选用庆大霉素、头孢菌素等 　　⑥止血 　　⑦对症治疗：高热者物理降温，维持水、电、酸碱平衡。 　　(三)后发症治疗 　　1、无需抗菌药物，轻者常可自行缓解。 　　2、对影响较大的眼葡萄膜炎、脑动脉炎等，可酌情使用肾上腺皮质激素缓解病情。 　　 　　(一)控制传染源 　　加强田间灭鼠，家畜(猪)粪尿管理为主要措施。 　　(二)切断传播途径 　　个人防护用具的应用，流行环境的改造，减少、防止不必要的疫水接触。 　　(三)保护易感人群 　　预防接种钩体疫苗，药物预防应用多西环素。　第二节中药炮制的起源与发展 　　◆中药炮制的起源： 　　┍起源于用药实践，其历史可追溯到原始社会。 　　┕中药炮制产生的前提条件 　　①中药的发现和应用; 　　②火的出现和应用，炮生为熟，形成了中药炮制的雏形(火制); 　　③酒的发明与应用，产生了辅料制法，充实了药物炮制的内容; 　　④陶器的发明与应用，创造了必要的工具条件。

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