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ASAS可疑中轴脊柱关节炎患者早期转诊
翻译郑一宁
校译赵彦萍
哈尔滨医院风湿免疫科
中轴脊柱关节炎（axSpA）出现症状与临床诊断之间仍存在5～8年的延迟期。其中一个主要原因就是全科医师和其他内科医师遇到腰背痛患者时，转诊至风湿病专科医师的时间滞后，转诊延迟可能与医生和/或患者自身有关。axSpA最主要的临床症状是慢性腰背痛，但是慢性腰背痛在人群中十分常见，而axSpA导致的仅占5%。
鉴于axSpA如此低的比例，将所有慢性腰背痛的患者均转至风湿病专科医师并不可行。因此，建立基于axSpA特征的“过滤”机制对有效增加非风湿病专科医师（如全科医师，骨科医师，消化科医师，皮肤科医师）转诊的axSpA患者比例十分必要。同时，这样的“过滤”（称为“转诊指南”）不应太复杂，以便它能被所有医生应用。
本研究旨在总结现有关于可疑axSpA患者转诊指南的数据，并制定国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS)的推荐共识。转诊推荐的形成包括四个阶段：（1）系统性文献回顾；（2）第一轮德尔菲法（专家意见法）旨在明确临床未解决的需求和转诊条件候选列表；（3）第二轮专家意见法旨在明确最有效的推荐条件组合；（4）最终讨论和获得ASAS成员认可。
以下转诊推荐的共识是专家意见法流程和投票表决的结果：
转诊推荐在慢性腰背痛（持续时间≥3个月）和45岁前发病的腰背痛患者中，如果至少具备下述指标之一则应被转诊给风湿科医师:
炎性腰背痛：任何诊断炎性腰背痛的标准均可，尤其ASAS对炎性腰背痛的定义更适合。以下5个指标中至少出现4项：（1）发病年龄≤40岁；（2）起病隐袭；（3）活动后改善；（4）休息无改善；（5）夜间痛（起床可改善）
HLA-B27阳性
影像学骶髂关节炎（X线或MRI）：仅在影像资料可用时，不推荐作为常规筛查指标
外周表现：关节炎：医生诊断的既往或现有的活动性滑膜炎。起止点炎（足跟）：既往或现有的自发疼痛或检查时跟腱起止点或跟骨的跖腱膜的压痛。指/趾炎：医生诊断的既往或现有的指/趾炎。
关节外表现：关节外表现——经医生证实既往或正患有银屑病、炎症性肠病和/或前葡萄膜炎。
SpA阳性家族史：一级亲属（母亲、父亲、姐妹、兄弟和子女）或二级亲属（祖父母和外祖父母、姨或姑、叔或舅、侄女或外甥女、侄子或外甥）有以下5种情况之一：（1）强直性脊柱炎（2）银屑病（3）急性葡萄膜炎（4）反应性关节炎（5）炎症性肠病（IBP）。
对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应良好：足量使用一种NSAIDs24～48小时，腰背痛消失或显著改善。
急性时相反应物升高：血清CRP浓度或ESR超过正常值上限并除外其他原因导致。ASAS提出的转诊推荐入选标准包括两个特征：慢性腰背痛持续3个月或更长时间，45岁前发病。这个条件与ASASaxSpA分类标准的入选条件吻合。慢性腰背痛这个定义被广泛使用，但腰背痛时间较短或更长是否影响转诊患者axSpA的比例尚不清楚。绝大部分axSpA患者腰背痛发生年龄在20至40岁之间，说明以45岁为临界值是合理的，能囊括＞95%的axSpA患者，以便减少原发性退行性脊柱问题的患者比例。同时，由于＞45岁很少发生axSpA，以45岁为界限提供了表面效度。
根据这个推荐共识，满足入选条件和至少1条转诊条件的患者应该转诊给风湿病专科医师。其中的条目是公认的与SpA最相关的特征，并基于目前证据证实。很多之前的转诊策略都把IBP作为强制转诊条件，但研究显示以IBP转诊的患者axSpA诊断比例并不比没有炎症表现的转诊患者高。此外，因为转诊医师和风湿病专科医师对IBP的认定意见有很大差别，所以将其作为理论和实践性的筛选工具在实际应用中很难掌握。然而，由于大多数专家认为IBP是SpA的典型特征，ASAS成员仍认为条目中应包括IBP。这与最新的axSpA诊断方法一致，即IBP不作为强制条件，但是属于SpA可能特征中的一条。
这是一项通用且灵活的推荐，适合各地法规，临床标准以及不同科室的转诊医师。例如，如果转诊医师不给患者做骶髂关节的影像学检查或HLA-B27，则这些条目可以被忽略。这种方法能被几乎所有的可能接触axSpA患者的非风湿病专科医师（骨科医师、消化病医师、眼科医师、皮肤科医师）应用。举个例子，对于消化科医师来讲，一个简单的转诊策略应该包括所有45岁前出现慢性腰背痛的炎症性肠病患者。以此类推，眼科医师的转诊策略应该包括45岁前出现慢性腰背痛的所有有前葡萄膜炎病史的患者。对这些临床医生，只需问患者几个简短的问题即可成为转诊策略。
希望这个基于专家团体的建议并将现有证据考虑在内达到共识的推荐成为早期诊断axSpA的重要一步，今后在不同国家、不同专科医师的应用中得到验证。
译自：PoddubnyyD,etal.DevelopmentofanASAS-endorsedre白癜风网址北京治疗白癜风最专业的医院
