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锐视力大咖谈第三期范玮教授讲解复杂白内障
本期“锐视力大咖谈”系列讲座，医院眼科的范玮为我们带来《复杂白内障手术及人工晶状体选择》。范教授通过病例分析及精彩手术视频的分享，为我们讲述复杂白内障病例的临床特点、手术要点、临床诊疗策略以及人工晶状体（IOL）的选择等，为复杂白内障手术的处理提供宝贵的临床经验和手术技巧。下面为您呈现精彩讲课内容。
复杂白内障手术
范教授首先介绍到，复杂白内障手术主要包括：白内障合并其它眼病如青光眼、葡萄膜炎、高度近视等，白内障合并悬韧带异常（如假性囊膜剥脱综合症），白内障合并晶状体脱位，外伤性白内障，儿童白内障，其它眼科手术后如PPV术后，抗青光眼术后等的白内障手术。这些类型白内障手术具有复杂性、特殊性，可能存在解剖病理改变及特征，可能存在各种并发症等特点，因而称为复杂白内障手术。
这些病例白内障手术的IOL选择，也需要个性化地针对患者的具体情况进行最适合的选择，如需考虑IOL的材质、光学性能、生物相容性、光学部与袢的设计等。
葡萄膜炎并发白内障
范教授首先通过一例慢性葡萄膜炎并发白内障的病例分析，阐述了葡萄膜炎并发白内障的临床特点和诊疗策略，并通过手术视频分享，分析了葡萄膜炎并发白内障的手术时机选择、手术难点及处理方式、术后的治疗及IOL的选择等。
手术时机确保术眼炎症静止期至少≥2月(1-6月不等)
炎症缓解体征:前房浮游物完全消失，或仅有轻度房闪
建议术前3天开始口服泼尼松0.5~1.0mg/kg/日，配合局部糖皮质激素滴眼液点眼及散瞳
手术难点葡萄膜炎合并白内障的患者常伴有瞳孔后黏连、甚至闭锁，瞳孔缘／区机化膜，手术中瞳孔不能散大等情况，造成CCC困难、Phaco困难、抽吸皮质困难(非直视下操作)、IOL植入困难、彻底清除黏弹剂困难等。因此，小瞳孔的处理是葡萄膜炎并发白内障手术的难点，也是手术成功的关键。
处理要点范教授结合实际案例分析了小瞳孔的处理要点：分离粘连、瞳孔扩张、粘弹剂推压、机械性扩张、瞳孔括约肌切开(多方位小切口)、应用虹膜拉钩及Malyugin环等。
术后治疗关于葡萄膜炎并发白内障手术后的治疗策略，范教授分析道，对于有中重度炎症的患者可酌情口服糖皮质激素，推荐泼尼松0.5~1.0mg/kg/日。若一周内炎症控制可骤停,否则根据炎症情况逐步减量，以低于10mg/日的最低剂量维持至炎症稳定。并酌情配合局部糖皮质激素滴眼液和睫状肌麻痹剂等。
葡萄膜炎并发白内障IOL选择
范教授解释道，对于葡萄膜炎并发白内障的患者在IOL选择时，首选丙烯酸酯类IOL，疏水性材质IOL的囊袋生物相容性好，亲水性材质IOL的虹膜相容性好，可根据患者病情个性化选择，注意预防PCO。范玮教授的这例选用了ZCB00IOL，能够有效减少PCO后发障和维持IOL稳定性。
高度近视眼并发白内障
接着，范教授分享了一个高度近视行ICL植入术后并发白内障的病例，范教授制定的手术方案为“左眼ICL取出+Phaco+IOL植入术”。该患者左眼为主视眼，眼轴27.22mm，角膜球差+0.；右眼ICL眼，轻度近视；患者要求驾驶视力好，对于主视眼左眼远视力要求很高。计算得IOL度数为12.0D，遂范教授选择ZCB00并完整展示了手术视频。术后第二天裸眼视力1.0，术后一周裸眼视力1.0，验光有-0.75D近视。
高度近视眼并发白内障的特点眼轴26mm
前房深
悬韧带松弛脆弱
巩膜变薄，脉络膜变薄萎缩
玻璃体视网膜退变（玻璃体液化、周边／中央视网膜变性、玻璃体－视网膜牵拉等）
白内障发病年龄偏低
外伤性白内障
外伤性白内障外伤原因各异，临床表现多样，手术处理及人工晶状体选择也需个体化设计。范教授通过一个5岁外伤性白内障患儿植入ZCB00IOL的病例分析，讲述了外伤性白内障的临床特点及手术处理原则。
临床特点外伤原因各异，损伤程度难以估计；
晶状体损伤主要为浑浊或者脱位，部分或者完全缺失；
常常合并角膜，虹膜甚至后节损伤；
全面的术前检查和充分的医患沟通
IOL选择个体化评估病情，权衡利弊，选择最合适的IOL
基本原则：丙烯酸酯或PMMAIOL，光学面≥6mm；
基于是否还存在足够的囊袋支撑，选择囊袋内、睫状沟或巩膜固定型IOL。
抗青光眼术后并发白内障
范教授例举了一位73岁女性患者，“双眼视力下降2年，双眼抗青光眼术后5年”，术后仍需用降眼压药控制眼压。双眼前房浅,双眼瞳孔局部后黏连，双眼晶状体浑浊，眼底不能查见。眼压：TOD11.8mmHg，TOS28.5mmHg。根据术前检查结果，范教授为患者选择了27DZCB00人工晶状体。术后患者前房深度改善，病人术后主诉视力变得非常清晰，经查后发现病例的对比敏感度增加，眼压控制稳定。
青光眼的视功能和眼结构改变视野受损
对比敏感度下降
开角青光眼合并假性囊膜剥脱综合征
悬韧带/囊袋不健全
PCO高发
易发生囊袋收缩综合征
手术难点范教授分析道，抗青光眼术（如小梁切除手术）术后可能存在结膜滤过泡、瘢痕，滤过泡处结膜菲薄，浅前房，角膜内皮细胞数量减少、质量下降，瞳孔强直、后黏连、难以散大（其原因可能与长期使用缩瞳剂、术后发生虹膜炎、术后眼压未控制），悬韧带损伤或断裂，甚至晶状体半脱位等。
手术要点主/侧切口位置选择：避开结膜滤过泡、瘢痕
弥散/内聚型粘弹剂的使用
扩张瞳孔
术前可使用脱水剂使玻璃体浓缩
虹膜平面/囊袋内phaco
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