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开创类风湿关节炎治疗新纪元的抗肿瘤坏死因
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针对细胞因子的生物制剂治疗开创了风湿病治疗的新纪元。而这点是从抗肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-a，TNF-a)开始的。
一，药物简介多个细胞可以分泌肿瘤坏死因子-α，比如B细胞、T细胞、肥大细胞、成纤维细胞等。但主要是由单核细胞、巨噬细胞分泌。TNF-a主要通过促进细胞活化、白细胞向炎症部位的转移来介导炎症。
根据目前的临床研究证实，抗TNF-a能改善多个疾病的病情。比如：
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis）
强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）
银屑病与银屑病关节炎（psoriasis、psoriaticarthritis）
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease）
幼年特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis）
葡萄膜炎（非感染性）（Uveitis）
涉及不同疾病时，抗TNF-a治疗的价值、联合用药、乃至副反应各有不同。总的来讲，抗TNF-a治疗极大的改善了这些疾病的预后，也同时带来各种副反应挑战。
生物制剂的引入，是风湿病治疗的重大突破
目前已经上市了5种抗TNF-a的药物。各种类的抑制剂可能有多个生物仿制剂。
1，依那西普（Etanercept）
注意，其英文后缀“-cept”表示受体与人源IgG1的Fc段融合。它是由2个p75肿瘤坏死因子受体与IgG的Fc段结合而成。它能中和TNF-α、TNF-β。但主要是针对可溶性的。可能是因为跟受体结合，所以依那西普在治疗炎症性肠病是无效的-----虽然可以治疗炎症性肠病引起的关节炎。也可能是因为这一生物机制，所以它的副反应也跟单抗类的颇有不同。
2，英夫利昔单抗（Infliximab）
其英文后缀“-ximab”表示嵌合型单抗。“嵌合型”是指药物兼有人源和鼠源成分。通常认为，由于存在鼠源成分，所以是最容易诱导出针对药物本身的「抗药抗体」。而且这种「抗药抗体」导致了药物临床应答减弱，可能不得不停药。
3，阿达木单抗（Adalimumab）
其英文后缀“-umab”表示全人源化单抗。阿达木单抗由人类IgG1κ单克隆抗体组成。该抗体对人TNF-α具有特异性，可中和TNF-α活性。该药物对可溶性和跨膜生物活性形式的人TNF-α都能结合。可能是因为其人源化结构，阿达木单抗诱导抗药抗体的风险低于英夫利昔单抗，但也无法完全避免。
4，赛妥珠单抗（Certolizumab）
由单克隆小鼠抗体的TNF-α结合互补决定区插入人IgG的Fab段构成，所得结构再与聚乙二醇耦合。该药物对可溶性和跨膜生物活性形式的人TNF-α都能结合。因为该药不含Fc片段，因此理论上不会诱导补体激活、抗体依赖性细胞毒作用和细胞凋亡。但其药理效应如何，还不完全清楚。
5，戈利木单抗（Golimumab）
它是TNF-α的特异性人源IgG1κ单抗，可以中和可溶性和跨膜TNF-α。由于该药上市不久，其副反应等还不够清晰。
除戈利木单抗外的其他4种制剂的示意图，参考2
二，副反应简介抗TNF-α治疗的副反应大体有如下类型：
注射部位副反应
输注反应
血细胞反应
增加感染风险
心力衰竭
肝毒性
肺病
皮肤副反应
肿瘤风险
自身免疫
神经脱髓鞘
但需注意的是，这些不同类型副反应发生的概率有较大差异。有些副反应到底药物所致，还是疾病本身所致也有争议。比如，神经系统的脱髓鞘、肺病。而且，不同类型的药物也有较大差异。比如，肝毒性主要发生在使用英夫利昔单抗时。
三，抗TNF-α治疗的感染风险首先是由活化的巨噬细胞和T细胞合成一种跨膜前体蛋白。随后，该蛋白的胞质尾区裂解并释放可溶性TNF-α。TNF-α对下列过程具有重要作用：巨噬细胞活化、吞噬体活化、单核细胞分化为巨噬细胞、中性粒细胞和巨噬细胞的募集，以及肉芽肿形成和发挥功能。
很多病原微生物不主要靠体液免疫来杀死，而更多依赖细胞免疫来阻隔，吞噬。其中巨噬细胞起了关键性作用。而巨噬细胞的募集、发挥功能离不开TNF-α。
临床研究也证实，抗TNF-α治疗带来多种感染风险增加。比如：
结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis)
非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)
李斯特菌病(Listeriamonocytogenes)
军团菌(Legionella)
诺卡菌（Nocardia）
真菌
病毒
考虑到潜伏性结核的普遍性，使用抗TNF-α治疗的复燃风险，建议所有拟行相关治疗前应做潜伏性结核筛查，必要时针对性治疗。针对结核菌的详细讨论可参看《潜伏性结核与风湿病》。
1，非结核分枝杆菌（NTM）
实际上除了结核分枝杆菌外，非结核分枝杆菌（NTM）感染的风险也明显增加。
堪萨斯分枝杆菌（M.kansasii）的确定来源是自来水。而鸟分枝杆菌复合体（M.avium
