早读膝盖反复肿胀疼痛,需警惕这9种

膝关节滑膜炎是指膝关节受到急性创伤或者慢性劳损时，造成膝关节滑膜层损伤、组织水肿、充血、渗出液增多、关节腔内大量积液、积血为主的一种无菌性炎症反应疾患。

临床上一般分为急性创伤型和慢性劳损型两种。可发生于任何年龄。急性创伤性多见于青年人；慢性劳损多见于中老年人，因不良的生活习惯，近几年有低龄化趋势，肥胖者大个子更多见。

在早期，患者往往因外伤、膝关节不适、肿胀、疼痛、功能障碍而就诊，影像学科排除骨异常后，不重视急性期的有效治疗，不注重临床康复治疗的早期介入，治疗不系统，致使急性转为慢性。慢性劳损反复发作，不但肢体痛苦，还影响患者日常生活。今天早读就为大家详解膝关节滑膜炎的诊治策略，值得学习借鉴！

（一）膝关节解剖

膝关节侧面观

1.解剖特点

在全身个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：

①滑膜面积最大，分泌滑液最多；

②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；

③与周围结构，特别是肌腱明显分开；

④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；

⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。

膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12cm水柱，故不易抽出液体。

因膝关节负重大，运动多，最易受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。

2.构成滑膜表层的两种细胞：

巨噬细胞样细胞：这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物。

纤维母细胞样细胞：主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。

（二）膝关节功能

滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用；滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。

（三）滑膜液形成原理

滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。

（四）滑膜液特点

正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数0.2×/L，中性粒细胞25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。

1.正常参考值：

粘蛋白定性：阳性+++

总蛋白定量：10.7-21.3g/L

白蛋白/球蛋白：20:1

晶体及有核细胞：

尿酸盐结晶→痛风

焦磷酸钙结晶→假性痛风

类风湿细胞→RA

红斑狼疮细胞→SLE

多核软骨细胞→骨关节炎

抗酸杆菌→结核性

化脓菌→化脓性

常见关节疾病关节腔液鉴别

（五）滑膜炎定义

滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。

外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要发病因素。

内在因素：感染、代谢异常、免疫…

（六）膝关节滑膜炎分类

创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎

免疫性：类风湿性关节炎

代谢性：痛风性关节炎、假性痛风

出血性：色素绒毛结节性滑膜炎；血友病性关节炎

感染性：滑膜结核；化脓性关节炎

1.创伤性滑膜炎

膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。

2.急性滑膜炎

急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。

3.慢性滑膜炎

1）急性滑膜炎如果处理不当，就会变成慢性滑膜炎

2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软

3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形

4.鉴别诊断

膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。

积血→伤后立即出现；滑膜炎→数小时后

积血→疼痛明显；滑膜炎→疼痛较轻

另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。

5.类风湿性关节炎

全身性自身免疫性疾病，病因不明。

特点：多数关节对称性关节滑膜炎

早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性

晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩

依据病理过程和影像学征象分为4期：

急性炎症

增生性滑膜炎

关节破坏

关节僵直

治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量。

6.痛风性关节炎

遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，以高尿酸血症为主要特点，多发生于中老年男性，男女比例20:1。

诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。

表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节。

治疗：

饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物

急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药

慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄

关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗

7.色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)

由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊，有必要提高大家对此病的认识。

PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1.8/万；年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今。本病多发于青壮年，80%以上发生在20～40岁，男性多于女性，发病缓慢，病期以1～4年者居多,最长可达10余年，膝关节为多发部位，髋关节可被累及。

病因及发病机制：

PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：

损伤与出血

局部类脂质代谢紊乱

遗传因素

炎症

肿瘤样变性

①弥漫型

常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。

在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液。

②局限型

由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别

8.化脓性膝关节炎

由细菌引起，多为金黄葡萄球菌。常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射。

临床表现：

急骤发病，寒颤、高热

白细胞计数增高，血培养可阳性

红、肿、热、痛，关节固定于屈曲位

X线：

早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽

晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。

关节穿刺关节液检查是重要依据！！

关节镜下：滑膜明显充血，有脓性坏死组织。

传统治疗方法：

全身静脉抗感染治疗

对症支持处理

穿刺抽液、冲洗

置管冲洗（套管针）

切开引流

运用关节镜下清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，取得满意疗效。

9.滑膜结核

慢性关节炎应考虑到结核的可能性

可单独累及滑膜，但绝大多数病例同时有骨和滑膜的病变

常继发于其他部位的结核

关节镜下表现：

关节液混浊

滑膜的增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落

深层呈暗红色，血供较丰富

少数关节在滑膜深层可见干酪样坏死

软骨失去正常的光泽，质地松软

关节镜下表现

全身治疗：

营养、支持

抗结核药物（原则：早期，联合，足量，全程）

局部治疗：

制动

关节穿刺、注药

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