惟视诊室视网膜母细胞瘤误诊三例

病例1患者男性，14岁。年5月15日患者右眼眼眶部被足球撞击后出现眼睑青紫、肿胀，2周后逐渐好转。于年6月10日患者主诉视物不清，就诊于当地诊所。诊断为近视眼，未进行特殊治疗。于年9月24日患者看电视时无意间发现右眼视物不见，无呕吐、眼球运动障碍、眼睑肿胀及斜视等其他症状。于年10月4日因家长发现患者右眼瞳孔区似有“白雾”，医院。眼部彩色超声多普勒检查:结果显示患者右眼球后部不均匀高回声。诊断:右眼玻璃体积血、视网膜脱离及后界膜后方积血。眼眶磁共振成像检查:结果提示患者血肿机化伴视网膜脱离，不排除肿瘤可能?随后转诊于首都医科医院北京同仁眼科中心。眼部彩色超声多普勒检查:结果显示患者右眼眼球内异常回声。提示玻璃体混浊机化，视网膜脱离。于年11月2日行“玻璃体切除联合硅油填充术”，手术顺利。术中可见患者右眼下方网膜灰白色隆起，表面组织疏松，吸取部分组织行病理检查。术后病理回报:显微镜下可见散在簇状、深染的核细胞，并可见大量红细胞，不排除眼球内肿瘤可能?于年11月11日、年12月13日、年1月13日行3周期化疗，过程顺利。患者右眼视力无提高。于年2月13日在全麻下探查:见患者右眼眼球完整，眼球内硅油填充。同时行右眼球摘除联合义眼台植入及巩膜移植术。术后解剖摘出的眼球，检查发现患者右眼视网膜增厚，其内可见残存的团状肿瘤组织;视盘、筛板、筛板后视神经及视神经切除断端未见明显肿瘤组织侵犯。送病理检查，结果为:视网膜母细胞瘤。于年2月16日行第4周期化疗，此后未行化疗。

病例2患者女性，10岁于年12月家属发现患者右眼瞳孔区椭圆形白斑，伴有轻度红肿，医院。患者主诉:无眼痛、畏光及流泪等症状。诊断:葡萄膜炎。给予患眼局部激素治疗后，病情好转，但停药后病情反复，伴视力下降。于年1月患者自觉右眼胀痛，医院就诊。诊断为:青光眼给予盐酸卡替洛尔滴眼液滴眼及醋甲唑胺口服治疗，眼压控制欠佳。于年1月24日，行眼部检查:右眼视力0.12，眼压48.8mmHg(1mmHg=0.kPa);角膜雾状水肿，角膜下方假性白色前方积脓。血常规检查:提示患者感染，C反应蛋白36mg/L。给予醋酸泼尼松龙滴眼液滴、布林佐胺滴眼液及酒石酸溴莫尼定滴眼液滴患眼，20%甘露醇静脉滴注治疗。患者眼痛、眼胀症状仍未缓解。于年2月5日以“右眼葡萄膜炎，伪装综合征”，行“右眼前房冲洗联合房水活检术”，共取房水0.2ml进行病理检查。病理检查:显示房水中可见少量瘤细胞，为小细胞恶性肿瘤。PET-CT检查:显示患者右眼球外下方面放射性摄取略高于对侧，双侧枕叶放射性摄取略减低，其余身体部位未见明显代谢异常增高的病灶。于年2月26日行“右眼前房冲洗联合玻璃体切除术”。眼底检查:可见患者右眼玻璃体均质灰白色混浊，视网膜未见明显占位改变。随后抽取玻璃体液及房水约2ml进行病理检查。病理检查:回报房水中未见瘤细胞。于年3月26日行“右眼前房冲洗、玻璃体切除、视网膜活检、气液交换、眼内光凝及硅油填充术”，取玻璃体液、房水及部分视网膜组织进行病理检查。结果显示房水中可见瘤细胞，为小细胞恶性肿瘤;玻璃体及玻璃体灌洗液中可见瘤细胞，为小细胞恶性肿瘤。于年4月15日就诊于首都医科医院北京同仁眼科中心，在局麻下进行眼底检查，可见患者右眼角膜及玻璃体混浊，玻璃体下方可见散在的白色肿物，眼球内占位改变，提示为视网膜母细胞瘤;左眼正常。建议试行化疗诊断性治疗。于年5月在外院行“玻璃体切除联合球内注射”治疗，具体治疗过程不详。后于年4月19日、5月17日、6月28日、7月25日、8月21日及9月31日行6周期化疗，过程顺利。在第6周期化疗第17天时，血常规检查:可见患者全血细胞减少，白细胞2.6×/L，血红蛋白47g/L，血小板计数4×个/L。提示化疗后骨髓抑制，后在外院对症治疗无效死亡。

病例3患者男性，7岁。年8月因左眼眼红伴视力下降，数日后症状不见缓解医院。患者主诉:患者几日前被铅笔扎伤，伴有眼痛、畏光及流泪。诊断为左眼眼内炎，左眼新生血管性青光眼，左眼玻璃体积血。行“左眼玻璃体切除联合硅油填充术”，术后定期复查，可见患者左眼结膜下疝入硅油，医院行“左眼结膜下硅油取出术”。术后眼压仍较高，视力逐渐下降。于年3月8日在首都医科医院北京同仁眼科中心就诊。在全麻下行“左眼前房冲洗、白内障摘除、结膜下硅油取出、肿物切除及睫状体光凝术”。术后门诊复查，眼压控制不佳，硅油外漏。于年3月22日行“左眼取油、眼内冲洗探查、前房成型、气液交换及气体注入术”。于年5月患者左眼球突出明显。眼眶CT检查:发现患者左眼球内异常改变，提示视网膜母细胞瘤?眼眶磁共振成像检查:可见患者左眼异常改变伴视神经受累，提示视网膜母细胞瘤?颈部CT检查:显示患者左侧颈部Ⅱ、Ⅲ区淋巴结多发肿大，部分融合，提示肿瘤有淋巴结转移的可能;左侧腮腺肿大，腮腺前缘及后下缘内密度减低，提示肿瘤腮腺淋巴结转移。于年5月27日在全麻下行眼部检查，发现患者左眼角膜溃疡，结膜下巨大肿物;右眼正常。行“左眼眶深部肿物切除术”。术中见患者左眼角膜溃疡，结膜下巨大肿物，切除结膜下肿物并进行病理检查。术后病理检查:结果显示肿物为未分化型视网膜母细胞瘤。于年5月28日行左颈部淋巴结活检，病理检查:发现涂片内可见少许退变细胞，核增大;可见瘤细胞，细胞退变，结构不清。建议患者化疗，随后家属放弃治疗，失访。

讨论视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，是一种起源于视网膜胚胎细胞的恶性肿瘤，未经治疗的死亡率高达%，占儿童致盲原因的5%。视网膜母细胞瘤的发病率约为1:，我国每年新发例左右，约85%的患者发病年龄＜5岁。发达国家婴幼儿出生后眼底筛查系统较为完善，视网膜母细胞瘤患者多能早期就诊，病灶多局限;而在发展中国家患者就诊时病情多处于中晚期，导致患眼更多呈现非典型的临床状态，更容易误诊。

视网膜母细胞瘤临床表现多样，最典型的临床表现为“白瞳症”，而15%的临床表现为非典型临床表现，主要包括视力下降、斜视、眼红、前房积血、流泪、畏光及眼球突出等。本组2例患者都因视力下降起病，患者病情发展隐匿，加之患者家属对眼外伤病史的陈述，导致临床医师在诊治时出现误诊现象，且本组3例患者的首诊年龄均超过5岁。Shields等对11例漏诊而行玻璃体切除术的视网膜母细胞瘤患者进行研究，结果显示患者平均年龄为6岁，与本文结果基本一致。Odashiro等对22例成人视网膜母细胞瘤患者进行研究，结果显示患者年龄越大对该疾病的诊断越困难;对于伴有玻璃体出血的视网膜母细胞瘤患者的诊断则更加困难。

通常被误诊的视网膜母细胞瘤患者最常见的治疗方法为玻璃体切除术。近年来已有文献报道，玻璃体切除术被常用于治疗视网膜母细胞瘤并提高患者的视力，但该手术尚未作为视网膜母细胞瘤的常规治疗方式，主要原因是其存在肿瘤眼内播散及眼外转移的风险。临床上需要经验丰富的医生严格掌握手术指证及手术操作的无瘤原则，才能发挥该术式最大的优势。术前应辅以常规化疗缩小肿物，促进肿物钙化，术后切口应进行冷冻处理。即使如此，术后肿物仍有复发、眼外转移及全身转移的风险。且国外有研究报道，11例未经化疗的视网膜母细胞瘤患者行玻璃体切除术后疗效欠佳，随访时11例患者全部行眼球摘除手术。因此，临床上需要进一步对该手术治疗视网膜母细胞瘤进行观察和总结，形成1套完整的治疗体系更好地降低手术风险，争取更好的疗效。

对于没有及时得到正规治疗的视网膜母细胞瘤患者，尤其是经历反复眼内手术的患者，应格外注意肿瘤眼外转移及全身转移的风险。临床上应注意患者有无进行性眼球突出、颈部淋巴结肿大、头疼甚至癫痫［18］。脑脊液细胞学检查及病理检查可确定患者有无神经断端的瘤细胞浸润，CT、磁共振成像及全身PET-CT检查等可对患者的眼眶及全身状态进行评估。视网膜母细胞瘤患者晚期有骨转移风险，对于病情发展晚期的患者可以行骨髓细胞学检查和骨扫描检查。而视网膜母细胞瘤发生眼外转移后，一般预后较差。有个别研究针对眼外期视网膜母细胞瘤的患者进行放疗联合大剂量化疗，有一定的疗效，且该治疗方法已成为这类患者的主流治疗方案。但放疗联合大剂量化疗的远期副作用都会继发第二肿瘤，对患者的影响通常是致命的。对于预防或治疗颅内转移的视网膜母细胞瘤患者，需要辅以鞘内注射化疗药物。但被确诊为颅内转移的视网膜母细胞瘤患者几乎很难存活，中位生存期仅为13个月。

本组病例中1例晚期的视网膜母细胞瘤患者化疗后出现了严重的骨髓抑制，提示晚期视网膜母细胞瘤患者全身状况较差，应在化疗的同时警惕副作用的发生。化疗的主要副作用包括骨髓抑制、呕吐、腹泻、一过性发热、过敏及心肌酶升高等。对于晚期视网膜母细胞瘤患者任何化疗副作用都可能是严重的伤害。因此在进行化疗的同时，应密切观察患者的病情变化，及时复查血常规及生化常规等，以便随时纠正因化疗产生的副作用。对出现骨髓抑制的患者，必要时应给予中性粒细胞刺激因子或输血等对症治疗。严重腹泻的患者应尤其注意补水，纠正酸碱平衡紊乱。

综上所述，本文旨在通过对误诊病例的分析，从多角度剖析视网膜母细胞瘤的诊断及治疗，为临床医师提供更多的诊疗依据。

本文作者：首都医科医院王霄娜马建民赵军阳王一卓史季桐。

原文：王霄娜，马建民，赵军阳，等．视网膜母细胞瘤误诊三例［J/CD］．中华眼科医学杂志:电子版，，4(3):-．

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