肺部影像联盟MDT系列原发病感染

.12.6MDT讨论

病例来源：温燕--医院呼吸科

第一部分

冥冥之中:

这个肺部明显好了，激素治疗好了？还是心衰纠正好了？

这个影像有价值的应该是双侧腋窝淋巴结增大，脾大，淋巴增殖类疾病，肺水肿只是第一次心衰，不是重点

张丽红:

多系统表现，激素治疗有效。我只能往免疫系统疾病考虑.

腋下多发淋巴结肿大

轩:

应该是水肿搞好了，太快了

一切∮随缘:

双肺多发实变及GGO,沿支气管血管束分布，伴右侧胸水，治疗后实变及GGO吸收。

小谢:

肺部影像改变应该是心衰

巫艳彬（Yanbin）:

老年男性，基础疾病挺多，有高血压病史。双下肢出血点，白细胞低，轻度贫血，IgE高，急性左心衰肺水肿。

张三红:

小腿皮肤过敏性紫癜，有过敏史，激素治疗有效，没用抗生素

黎:

双肺间质性改变，加上多浆膜腔积液，考虑免疫相关性+过敏因素

小鱼:

这个病例太难了，临床加影像考虑肺部是肺水肿没问题，双下肢出血斑点，血白细胞低，bnp明显升高，血IgE明显升高除了可见于过敏，还可见于寄生虫感染以及IgE型多发性骨髓瘤以及AIDS后非霍奇金淋巴瘤、高IgE综合征等

自由呼吸????:

利尿一次，激素用的时间比较长，风免疾病

采莲:

老年男性，双下肢紫癜？白细胞低，血小板正常，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全，慢性心功能不全。白血病？

尘封的记忆:

单核细胞这么高

^_^果:

双肺多发实变及GGO,沿支气管血管束对称分布，右侧胸水，治疗后明显吸收，考虑肺水肿。临床不懂。

瓦力:

考虑免疫类疾病，但是好多项指标超高，不认识

错过:

IgE那么高，且激素治疗有效，结合皮肤皮疹应考虑过敏性疾病。应该考虑过敏十风免。或与真菌有关

长沟流月去无声:

不是皮疹。压之不褪色的,是出血

食客:

多发实变及GGO,右侧胸水，短期治疗后明显吸收，肺水肿。

雪狐:

我先发言吧，总结该病例临床特点，主要症状是双下肢皮疹和呼吸困难，肺部影像学提示以双上肺为主的弥漫沿气管血管束分布的渗出病灶，上肺血管影增粗，伴有少量胸腔积液，心影扩大，血常规提示白细胞下降，血小板不低，心超和BNP提示心功能不全，激素和利尿剂治疗有效。患者肺部改变和双下肢皮疹考虑：急性过敏性肺炎并心功能不全

嗯，皮肤改变描述像出血点

总体一个印象是和免疫有关

尘封的记忆:

紫癜，淤斑

长沟流月去无声:

就是紫癜

大家记得过敏性紫癜是个错误诊断吧，这是个皮科用眼睛就诊断的病

采莲:

我觉得虽然lgE高，但不是过敏，过敏性肺炎没有嗜酸粒细胞和lgE升高的。

南边:

肺为啥不考虑有出血的可能

小鱼:

一般出血吸收要比水慢好多吧？这个吸收才七天

巫艳彬（Yanbin）:

如果肺是出血，也是这种内带为主的吗？怎么和肺水肿鉴别？

初学者:

肺内两种可能，出血和水肿，血也很快的

肺出血也是这种表现，毋庸置疑

小微:

支持肺出血、肺水肿

巫艳彬（Yanbin）:

平常我们碰到咯血的病人，肺里的出血影像吸收也快。但是这个病人的描述是典型的急性左心衰

长沟流月去无声:

本例皮科确诊，紫癜没有问题

出血和出水其实没有截然分别，至少在肺泡出血是这样

陈显静:

双侧胸腔积液不能用肺出血解释

长沟流月去无声:

水其实是血里来的，水也是血

我们对第一部分是不是有一个统一认识

就是这个是有紫癜对吧

这个紫癜什么原因

我们是不是一般分成：Ig相关紫癜和血小板减少紫癜

他属于哪一种

没有过敏性啦，这个词是错的。过敏是Ⅰ型免疫反应，Ig是Ⅲ型免疫反应

这是个免疫复合物相关的血管炎对吗？那么血管炎是不是累及全身血管都行

这个人累及什么器官的血管了

张丽红:

皮肤，肺，肾

长沟流月去无声:

你们其实都通了

也就是我不管这个患者中间出了什么幺蛾子，主线我们要把握好，这就够了。看病抓主要矛盾。

第二部分

长沟流月去无声:

第二部分是一个补充

其实紫癜出现蛋白尿就是肾受累

其实第一部分还有一个问题：为啥心衰？为啥肺动脉高压？为什么这个高压居然可逆了？

我们怎么把肺动脉压降下去了？16mmHg，不会是测量误差了

错过:

激素改善血管渗出而改变吗

张丽红:

肺动脉炎？

张三红:

血管炎好了，肺动脉压降低？

长沟流月去无声:

其实这个不是左心衰，却表现为心源性肺水肿。你们看射血

初学者:

对，射血如果正常就不是左心衰，但是确实心源性肺水肿

长沟流月去无声:

左房也不是很大。

肺动脉高压如何和肺水肿有联系

我们一般都是说肺充血改变，可是本例是肺淤血啊

肺淤血但左心正常

是不是想到一个病了?哪种肺动脉高压会导致弥漫小叶中心磨玻璃和小叶间隔网格样增厚

初学者:

pvod，因为如果肺动脉高压，没有左心衰，那问题应该在。

长沟流月去无声:

PVOD是小叶肺静脉的问题

第三部分

张三红:

D2聚体高，怎么解释

初学者:

pcp？

cd4谁算一下计数

长沟流月去无声:

张三红你也get了

分别说你们的理由

初学者:

激素使用，淋巴细胞减低，g实验高，肺弥漫毛玻璃。

长沟流月去无声:

初学者高

但是G实验似乎不是特别高，这点证据不足，我觉得以上比较稳妥，这也是有数据文献支持的

初学者:

但是pct非常高，铁蛋白，ldh.都很高。pct是代表细菌感染吗，还是和肾，用药啥有关，我不懂

长沟流月去无声:

我们先看看原发病，这个人拒绝了肾穿，这很不明智，导致我们不能确诊，我们只是高度怀疑免疫复合物型系统性血管炎这个诊断。

原发病控制了没有呢？

雪狐:

患者使用免疫抑制剂，存在细胞免疫功能减退，此次发热是并发了感染，细胞免疫受损，考虑胞内病原体感染可能性大

长沟流月去无声:

事实上这种血管炎本身非常凶险，死亡率很高

我们评估第一部，原发病怎么样了，控制没？

雪狐:

原发病没有完全控制，尿蛋白量还很多

长沟流月去无声:

7-8g一天

激素量小吗？也不小了

蛋白越来越低，只有20了，越漏越多对吧

肌酐也高起来了，肾衰已经出来了

这次主诉呢？他这次怎么了？出现什么症状？

咯血了。结合一下肺部影像。血管炎的病人咯血了

你难道可以排除DAH吗？

雪狐:

但是DAH往往血色素会迅速下降

长沟流月去无声:

PCT很高。万一浓缩了呢，出血的一瞬间，血红蛋白还可以升高

雪狐:

不排除，所以动态看看和下镜子看看有必要

鲍亮:

第一部分肺上的病灶为何都吸收了

长沟流月去无声:

鲍亮?利尿+激素，对因治疗

后面血红蛋白下降了，PCT高了，血压不稳定了，氧合站不住了，还发热，我们不考虑感染过不去吧。

我们考虑什么感染呢？我们应该怎么想，也许临床限于条件诊断不了

雪狐:

下镜子看看，如果是DAH，估计还是得在抗感染基础上大剂量激素冲击+丙球

长沟流月去无声:

已经加量了

我们想想感染吧

你们不是喜欢猜感染病原学？

吴老师说PCP

雪狐:

如果是感染，CMV和PCP都有可能

初学者:

pct高能用有肾衰解释不，如果不能，还要考虑细菌脓毒性

长沟流月去无声:

我觉得不合适的地方是不能解释脓毒血症

这个感染应该是血里来的

PCP死也是死于呼衰，他呼衰不重

清风徐来:

合并细菌了

长沟流月去无声:

清风徐来肯定不会

这么说吧，这个人本来免疫过强，但一通激素，现在免疫不好了，那么他应该看成免疫缺陷，哪种免疫缺陷呢？我们如何评估？

我们转换一下思维：哪种病是经典的细胞免疫缺陷

黎:

结核

长沟流月去无声:

唐黎结核是果，什么是因，什么病经典细胞免疫缺陷？艾滋病嘛。艾滋病人出现脓毒血症，我们除了常规考虑阴性菌外还有什么需要特别







































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