惟视诊室脉络膜上的ldquo星光

编者按：

累及玻璃体、脉络膜及视网膜的炎性反应需要明确病因，区分是感染源性或是非感染源性，因为两者的治疗方式及预后截然不同。近日，JAMAOphthalmology上报道了一则脉络膜多发性病灶的病例。其下一步又该如何诊治呢？

墨西哥籍男性，81岁，因双眼渐进性视物模糊2年就诊。患眼无闪光感、漂浮物及眼痛。多年慢性咳嗽。否认药物史。其出生并长期生活于墨西哥，直至双眼患病前5年移民至美国。否认近期患病及与病患接触。否认烟酒史。未饲养宠物。眼科检查：Vod：20/60，Vos：20/40。双眼眼压正常。眼表与眼前节未见明显异常，仅见晶状体核轻度硬化。散瞳眼底检查可见玻璃体前部少量色素性细胞，视盘形态正常。右眼后极部及周边部散布大直径、平坦、黄白色的脉络膜视网膜病灶，其上色素沉积（图1）。左眼眼底表现与右眼类似，但病灶主要集中于颞上方周边部脉络膜视网膜。

图1示：右眼眼底照相

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C．γ干扰素释放试验分析（IGRA）

诊断：眼结核

脉络膜视网膜多发性病灶来自眼结核

患者IGRA结果呈阳性；胸片提示左肺下叶浸润灶。结合眼部表现及慢性咳嗽病史，诊断眼结核。

慎重选择诊疗方案

选项A：HLA单体检测主要用于提示某些特殊类型疾病，如HLA-B51提示Behcet病，HLA-A29提示鸟枪弹样视网膜脉络膜病变等，但诊断价值有限，且花费昂贵，因此不推荐。

选项B：该患者眼前节及玻璃体炎性反应轻微，因此缺乏经验性使用激素治疗的指征。此外，使用激素前一定要排除感染性病因。

选项D：该患者需要鉴别感染性或非感染性病因，因此不推荐随访观察。

狙击卷土重来的眼结核

结核分枝杆菌感染多发于发展中国家，近年由卷土重来的趋势。诊断不及时、疗程不规范是其复发及大范围传染的重要原因。结核分枝杆菌可以感染眼部的多种组织，临床表现多样，因此特别容易误诊及漏诊，需要广大眼科医师引起足够的重视。尤其对于首诊于眼科的玻璃体脉络膜视网膜炎性疾病，更要慎重排除，切忌滥用激素。

结核分枝杆菌引起的炎症反应主要表现为玻璃体炎、黄斑水肿、视网膜静脉周围炎及结节性前葡萄膜炎。

广泛的脉络膜炎是结核性葡萄膜炎的特征性表现，常伴有后极部播散性黄白色脉络膜病灶。表面沉积的色素或分界线多提示慢性病程。

活动性病灶的FFA表现为早期病灶低荧光，晚期高荧光。ICGA对明确脉络膜病灶更有优势。

眼结核确诊：肉芽组织或病灶区活检（仅少数可行）眼结核疑诊：病史、临床表现、IGRA、胸片及尿或痰培养。

转归

患者明确诊断后，予以利福平，mg，异烟肼，mg，吡嗪酰胺，mg，乙胺丁醇，mg，2/日，口服。由于眼部炎症反应轻微，未用激素。患者最后失访。

小结

眼结核是眼部需要引起足够重视的伪装综合征，极易误诊及漏诊。临床诊断一定要详细询问病史，观察眼部特征性病变形态，并综合IGRA等一系列全身或局部的辅助检查方能诊断。一经诊断眼结核，一医院，尽早予以联合、适量、规律及全程的抗结核标准化治疗。

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