杨培增教授葡萄膜炎的诊治体会

本次天津眼科国际论坛上，医院眼科的杨培增教授给大家分享了葡萄膜诊治的体会。

教授、博士生导师、教育部长江学者特聘教授、国务院学位委员会第五、六届学科评议组成员，国际眼炎病学会的执行理事、亚太眼炎病学会执行理事、国际葡萄膜炎研究组成员、中华医学会眼科分会眼免疫学组组长，是InvestOphthalmolVisSci、Ophthalmology、ExpEyeRes、MolecularVision、ActaOpthalmol、ImmunolInvest、ClinOphtalmol等8份SCI杂志的审稿专家，是中华眼科杂志等10份杂志的编委，主编了全国高等学校临床医学专业五年制第七轮规划教材《眼科学》，完成了《临床葡萄膜炎》(杨培增著，人民卫生出版社，多万字)等3部专著，先后获得国家自然科学基金杰出青年基金等近万的资助，发表SCI论文59篇(含已接受)，以第一完成人获国家科技进步二等奖、三等奖各一项，省部级一等奖3项，二等奖2项。

杨教授讲到，诊治葡萄膜炎的第一步是认识这类疾病的复杂性。葡萄膜炎是一类疾病而不是一种疾病，它的类型非常多：从解剖位置上来看可分为20多型；从病因和类型上看有上百种之多；而从伴有的全身性疾病来分科分为数十种；从葡萄膜炎的疾病谱来看也非常的宽。

所以，对这一类复杂的疾病正确诊断及治疗非常重要。杨教授总结自己诊治葡萄膜炎的经验为四句话、16个字——“嘴上功夫”、“用心记录”、“细节入手”、“思维无误”。

1.嘴上功夫

“嘴上功夫”实际上就是问病史，包括询问疾病的进展，过去在其他地方的诊断、用药的情况，及伴有的全身性疾病。

如何有效正确地询问病史呢？

首先，可根据病程、疾病复发情况问病史。比如遇到频发的葡萄膜炎的病人，我们应该问其是否有口腔溃疡、皮肤病变，及关节改变等；而不应该去问有无腰部炎症性疼痛。因为口腔溃疡、皮肤病变及生殖器的溃疡的这些症状主要是Behcet病引起的；而Behcet病容易表现出频发的葡萄膜炎。但是如果患者是腰背部晨僵、疼痛，那么这往往是强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎；而这类葡萄膜炎往往1~3年才复发一次。另外，如果病人表现为进行性的病变加重，眼红眼疼、视力下降，对糖皮质激素不敏感，应该询问病人是否有结核病史、不洁的性接触史和全身手术史。因为一些全身性的手术史会造成一些细菌性或真菌性的感染及眼内炎。

其次，根据病人全身性的病变来询问病史。比如，葡萄膜炎和许多具有关节炎的全身风湿性疾病有很重要的相关性。但是关节炎发生的部位不同，疾病的诊断也会不同。如果怀疑患者是强直性脊柱炎，需要问病人是否有腰骶部疼痛；而如果考虑Behcet病，则需要询问病人是否有频发的口腔溃疡。

最后，根据体征来询问病史。有时，在询问病史时，会遗漏一些重要的病史。这时需要结合体征来进一步的问诊。比如在病人有非肉芽肿性葡萄膜炎、结节性红斑等体征时，我们需要进一步询问以判断病人是否有Behcet病。而如果病人的体征为结节性红斑及肉芽肿性葡萄膜炎，我们需要考虑病人是否有结节病、wegener肉芽肿，结核等疾病。

2.用心记录

“用心记录”是指真实、客观的来记录病人的病史。不要把病史记录成流水账，要反映专业、责任和智慧。另外需要保存好各种辅助和实验室检查结果。现在杨教授团队已经累积了1.5万份门诊葡萄膜炎的病历，同时也保存了1万多份葡萄膜炎的病理标本。病历和标本日积月累用心的记录和保存，使杨教授团队有了全世界最大的葡萄膜炎病历资源。杨教授说到，这个工作是他从博士毕业后第一份病历开始记录，不辞劳苦一份不漏而日积月累的成果。

3.细节入手

因为疾病的特征往往表现在细节上，所以细节特别重要。葡萄膜炎的每一种类型都有它特征性的表现，抓住了这些特征性的表现，就能做出正确的诊断。比如，葡萄膜炎一个常见的体征是KP，但是KP的大小、形状、分布及外观直接透露着疾病的信息。如果不能清楚辨别这些特征，有时给病人做了很多全身性的检查也不能得出正确的诊断。

4.思维无误

杨教授强调思维非常重要，也跟大家分享了葡萄膜炎治疗中的四种思维方式——系统思维、辩证思维、整体思维和局部思维，以及唯美思维。

系统思维就是先解决什么问题、再解决什么问题，最后达到什么目的。即强调时间上和空间上的先后顺序，以及从根本上解决问题。如葡萄膜炎在有炎症的情况下出现白内障，需先控制炎症，再进行白内障的手术。

第二个思维为辩证思维，以葡萄膜炎为例，葡萄膜炎涉及三个方面的辩证——一是葡萄膜炎，二是患者，三是治疗的方法。

第三个思维是整体和局部思维。有些疾病表现在局部，但发生的反应是全身性的。如葡萄膜炎这类疾病，炎症发生在葡萄膜，但免疫反应往往是全身性的。所以需要有整体思维。

第四个思维是唯美思维。人体同自然界一样，是一个和谐的整体。所谓疾病，就是出现了紊乱、失调和不平衡。医生治疗疾病的目的在于纠正紊乱、恢复和谐和平衡。但临床在治疗病人时，有时一开始就大剂量用药或马上手术，往往给病人带来了严重的后果。唯美思维就是强调用最少的药物、最小的剂量、最简便的途径、最经济的成本给病人带来最少的痛苦、最优化的方案，要达到在不知不觉的过程中治愈疾病。

版权属《医信眼科》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《医信眼科》”。

转载请注明：http://www.qdnbg.com/ptmyys/685.html