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华厦临床培训海德堡HRA造影拍摄技巧
大家好，生活中，我们经常买来排量超大，动力超强，提速超快的顶级越野车，却只在拥堵的城市道路里面用自动挡开，我们经常买来像素超高，对焦超快，高感超好的顶级单反相机，却只用其中的傻瓜模式自动挡来拍。
同样，我们购买了海德堡的共焦激光同步血管造影系统的HRA，大多时候我们只是用她其中最常见的FA造影功能，其实HRA这个设备有很多特别实用的功能等待我们去发掘，今天我在这里以个人浅显的操作经验给各位老师抛砖引玉，希望各位老师在今后的工作中能够更好地去充分利用我们手头上的设备，高速高效愉快地进行造影工作。
这是今天分享的提纲，现在我们进入第一条：动态造影。
相信各位老师都用过这个功能，也相信各位老师最后用的比较少的一个直接原因就是，文！件！体！积！太！大！因为海德堡的动态造影绝不是简单的视频功能，而是一个每秒钟16幅图片的帧数高速高清采集，尽管是视频，在图像为王的前提下，我们在打印的时候，可以右键图像文件-expand-图片-拉到lightbox里面进行打印，在国际上标准的动态造影摄录时间20秒（土豪请无视），因为第一个循环造影动态观察对于疾病的观察非常关键。
如果需要临时改变动态拍摄时间，点击触摸板上面的movie10s-进入点击10s-上下+，-进行时间调整。
如果需要固定改变动态拍摄时间，点击造影界面上方acpuisitionparametersetup-movie-点击左右滑块进行时间加减-savesettings退出即可。
我们在使用动态造影有一个很大的难点就是：当我们看到漆黑的眼底环境在血管荧光充盈的那一刻去按下采集键的时候，因为人的反应是需要时间的，往往这时候已经错过造影剂刚刚出现的那一刻，海德堡HRA有一个独有的2s预录功能，简单来讲就是你按下采集按钮的那一刻，其实那一刻开始时光倒流2s的那些信息也都被采集进来，有没有很神奇？
开启的方法：点击造影界面上方acpuisitionparametersetup-cyclicbuffersize（formovies）-点击2s-savesettings退出即可。
我们去拍动态造影，可以看到充盈迟缓等血管性疾病，做出应有的判断，但是动态造影到底有什么临床价值呢？如果我们利用好动态造影的优势，结合临床病例的一些原理，一些临床价值就会被发掘出来，比如我们在打激光的时候，有些有经验的老师就特别喜欢一击必杀，擒贼先擒王，只需要激光打一下滋养血管，那么整个新生血管丛都会慢慢凋亡，大大减少了激光对于病人眼底不必要的伤害。
下面我们讨论一下可能最为激烈的同步造影，这是一个众说纷纭的高超的造影手法。
所以如果一个病人既需要做FFA，又需要做ICG，相信有三种解决方案：
按照造影常规流程做完一个再做另一个。
分开配药，左右胳膊分别注射，FFA关键的前一分钟做完以后，接着注射吲哚青绿做ICG。
混合配药，一次性注射，FFA+ICG同屏同步做。
如果是你，你会选择哪一种？同步造影的最大优势是什么？
有的老师会说同步造影是两种造影剂同时注入，节约了时间，也避免了二次扎针带来的麻烦，简化了两次造影程序的繁琐等等。其实我们都知道同步造影不仅是时间上的同时，更是视网膜与脉络膜在空间上的实时同步显示，我举一个最简单的例子，经典型的CNV突破色素上皮长到视网膜里面的时候，这种新生血管同时存在于视网膜和脉络膜，我们当然可以分别FFA，ICG分别观察到我们想要看到的信息，但是这不是同一个时间，更不是同一个空间的信息，这时候如果我们用同步造影进行观察的话，同时存在于视网膜和脉络膜的病灶就会在同一个时间，同一个空间，同屏同步实时显示，对于我们观察理解这个病灶的范围大小以及与周边的关系等信息有着至关重要的作用。
如果是隐匿性CNV，同样我们FFA看不到症相，但是在同步造影种ICG可以看到新生血管，所以对比观察更加明显。
正是因为如此，医院已经把同步造影纳入合适病人的常规造影检查。
吲哚箐绿，2mL，（包装为25mg，10mL灭菌注射用水液，取其中2mL灭菌注射用水稀释25mg药物）；
这里静注的方法：0.1mL原液加4.9mL生理盐水稀释，缓慢注入，30分钟观察皮试结果，这里一定要注意观察30分钟，医院观察时间太短，造成过敏反应。
以前临床要求大号针头2-4s以内快速推入形成高浓度药弹，以防造影剂稀释，但是这种情况下往往造成病人不舒服，前30s就会发生呕吐，功亏一篑，现在由于海德堡是共焦激光造影系统，对于造影剂的敏感度非常高，所以可以适当减慢注射速度，观察病人的反应，同样，正是由于共焦激光对造影剂的反应非常敏感，在拍摄自发荧光的时候，一定要在静注过敏反应之前进行。
当我们给病人注射造影剂时，通常有两张状况发生：1.注射和计时同时开始，但是经过20多秒甚至一分钟，发现眼底并没有充盈造影，原因可能是病人不配合导致扎出血管，造影剂没有在血管内循环，这时可以重置时间。还有第二种情况非常少，就是造影剂已经注射进入到血液循环系统，但是没有开启计时功能，这时依靠重置时间功能就难以准确把握造影时间，只能尽快计时并采集图片，后面依靠时间差进行图片的时间修正。针对造影剂充盈先于计时的错误，有没有一种更好的方式去避免呢？
举个例子，我们都知道我们在跑步的时候，会听到指挥员喊：3.2.1预备，砰！枪声就代表跑步开始，同样，我们在做造影的时候，我们操作者就充当指挥员，设备的计时按钮就充当发令枪，我们在喊口号按计时按钮时，我们的护士操作老师一定要听到“滴”的那一声才开始快速注射造影剂，这样就会避免因为按钮按错，按钮没按成功而造成的造影剂先于计时的错误。
大家都知道统筹方法，举个最简单的例子：比如下班回来，我们经过菜市场可以先买菜，回到家中，我们先把米放下去煮，然后利用这空闲的时间洗菜，切菜，或者做其他。等这些事做得差不多了，饭也基本煮好了，就可以炒菜吃饭了。这是最简单的方法。简单的讲，就是在做某件事时，有空闲的时间的话，就利用空闲的时间去做其他事情！
海德堡有一个timerlog时间日志进度表，所有正在做FA/ICGA的病人的时间都会顺序记录并且实时显示，也就是说我们在充分准备的前提下，可以做完一个FA病人1分钟以后，趁着前期休息的时候，继续给下一个病人进行FA造影检查，然后周而复始在进行第三个病人的FA检查，做完第三个病人的前一分钟以后，第一个病人的时间大概就到了第五分钟，这时候第一个病人可以回到机器上进行造影中期的拍摄，周而复始，如此往复，以往顺序造影，三个病人需要半个小时，利用统筹的方法进行造影，三个病人的造影时间可以缩减到一刻钟不到，大大提高了造影的效率。医院，一天时间可以做40多个造影病人，其中有8个是ICG，正是两位护士轮番批量进行准备工作才得以完成，所以我在这里给它取了一个名字：统筹造影
接下来我们说一下海德堡的“大炮”°的天幕镜头。
大家可以看到天幕镜头的“屁股”明显要比其他两个镜头长很多，所以在更换镜头的时候一定要把屈光补偿按钮往后调到最大限度，防止在安装的时候造成“误伤”，还有此镜头价值一辆奔驰E级轿车，安装的时候请务必双手小心操作，以防万一（土豪可以无视）。
安装上天幕镜头以后我们可以看一下°的成像范围相比较于传统的30°和55°之间的区别
超广角的超大范围的一个拍摄带来的直接优势就是直接一次性涵盖住周边的问题，不会造成遗漏。
尤其一些特定病例，周边的大范围的问题在传统的55°范围时会形成难以企及的死角，所以天幕镜头什么时候用比较合适？
对于一些周边容易出现问题的眼底病，我建议全程使用天幕拍摄，比如下面我们将看到的葡萄膜炎和糖网的病人。
最后在使用天幕镜头需要注意的是，拍摄周边时，一定要病人眼睛转动的幅度或者机头转动的幅度小一些，因为天幕镜头拍摄范围较大，稍微的转动就会造成很大范围的变化，从而造成拍摄困难。
得益于海德堡HRA一个超大范围的屈光补偿的变化，我们可以调整焦平面直接对焦到眼前节的虹膜，这时候就可以观察到虹膜的荧光血管循环带来的前节造影图片，由于这个用得相对较少，我们今天不再深入讨论。
海德堡还有一个独有的三维造影功能，自动地把焦平面从前往后移动，平行于视网膜进行拍摄，
对于一些肿瘤和脉络膜占位性病变观察更有立体感。
穿透力好，曝光量仅为光学造影的1%，患者几乎没有任何感觉。
机头左边的拨杆到R档位，redfree，蓝光反射光，更好地观察视网膜表面的信息。
海德堡RegionFinder自发荧光图像分析系统可定义萎缩区面积，并给出量化指标。
可提供自发荧光图像随访结果，萎缩区面积变化曲线图，结果精确，直观。
这基本是造影过程中务必要注意的六条事项，这里我着重说一下第六条，医院追求速度，往往FFA6min就结束，ICG甚至10多分钟就匆匆结束检查，这种没有早中晚期的对比，遗漏很多有用的信息，医院做造影的时候，有一个我的比较熟的病人，做过很多次造影都没有事情，结果这次做造影，我没有充分地等待过敏试验结果，8分钟就结束FFA检查，病人这个时候并没有任何反应，当第十分钟拿到报告到走廊的时候，忽然就倒下了…还好及时抢救过来，所以，切记，严格执行10min过敏试验时间，10minFFA，30minICGA，然后再等半个小时观察病人反应正常后方可放行。
比较常见的是老黄变，分为干性和湿性两种，干性AMD最典型的病变过程首先是早起色素上皮下一些脂质的沉积，玻璃膜疣，这些脂质长时间会对色素上皮产生破坏，最终导致色素上皮细胞产生凋亡，色素上皮出现了萎缩。
干性AMD进一步发展很可能会演变成一个湿性的AMD，湿性AMD的最典型改变就是脉络膜的新生血管，CNV是由于玻璃膜疣这种脂质样的物质长时间的刺激，可以诱发脉络膜产生这种新生血管，血管一旦形成，他就会顺着视网膜的方向向上生长，突破色素上皮层，长到神经上皮下，这种情况我们称为经典型的CNV。
FFA下还有黄斑裂孔，OCT很清晰的诊断，如果FFA下可以看到黄斑部中心凹出现神经上皮层的缺失，我们能够看到由于色素上皮层局部的缺失，局部的叶黄素的遮蔽效应没有了，很清楚看到下方脉络膜背景荧光是增强的，需要跟右边鉴别，主要对黄斑拱环血管的破坏，毛细血管出现扩张，这种病人我们做FFA的时候可以看到黄斑中心凹拱环的位置出现很明显的荧光渗漏，跟黄斑裂孔还是很好鉴别的。
OCT很容易清楚观察，通过FFA可以看到，由于膜的这种牵拉，血管的形态的走形发生了变化，扭曲，变形，黄斑前膜的发病原因很多，炎症，外伤，手术，进行前膜造影时，除了观察后极部，还要观察周边部，周边部有一些渗漏。
中浆，典型中浆在FFA早期就有明显的强荧光点，此处正是色素上皮层或者外屏障破坏的地方，可以出现一个强荧光的渗漏点，随着时间的延长，这个渗漏点是逐渐增大的，表现出不同的形态，造影前后的对比，渗漏点呈现出一个墨迹样的改变，就像是在宣纸上滴了一滴墨汁一样，逐渐扩大。
这个呈现炊烟一样。
一般会自愈，但是一般会变为慢性中浆，长时间脉络膜高压对色素上皮的破坏，导致大面积的色素脱失，由于改变会出现明显的透见荧光。
还有一个，及今年的热门，PCV，在ICG造影普及之前是了解非常少的，其发病的过程和预后跟AMD是明显不同，我们可以大体上把这个疾病分为三类，眼底可以看到多出黄白色的渗出，黄斑区后极部我们能看到一个橘红色的病灶。
出血性的，后极部大面积的出血的情况，病灶附近边缘可以看到息肉装的血管改变，而且我们在往往还能观察到BVN，左边有，右边没有。
往往还是结合OCT断层扫描观察PCV的病变程度。
ICG除了PCV，还有RAP，这个病分为三个时期，首先新生血管的改变时从视网膜内开始。
随着疾病的进展，新生血管会朝下，朝着脉络膜血管的方向生长，到了一定的程度，这个新生血管会突破色素上皮层，长到色素上皮下，视网膜下新生血管期，ICGA可见边缘清晰的新生血管轮廓，及视网膜-视网膜血管吻合，该处OCT扫描可见PED，新生血管突破RPE向下生长，CME。
病变进展到第三期，我们称之为脉络膜新生血管期，ICGA可见CNV德轮廓，及视网膜-脉络膜血管吻合，同时进行OCT定位扫描可见RPE下较大范围的高反射CNV。
刚才我们看到的是黄斑部的疾病，还有一组比较重要的是视网膜血管性疾病，比较常见的是中央动脉组赛，大家都比较了解，这是在一种眼科的急症，由于中央动脉的阻塞，短时间内会出现一个很明显的缺血缺氧的情况，眼底由于明显的细胞内水肿变得灰白，脉络膜新生血管期，ICGA可见CNV及视网膜-脉络膜血管吻合，OCT扫描可见RPE下较大范围的高反射CNV。
静脉期颞下分支动脉仍未完全充盈，其血供范围大面积无灌注，眼底像在这个区域也是明显呈现出灰白色。
中央静脉阻塞我们通过观察眼底可以明显看到血管的迂曲扩张，火焰状的出血，同样我们通过造影也可以看到静脉充盈迟缓，迂曲扩张，大量出血性荧光遮蔽，黄斑囊样水肿在晚期可以看到池染，由于这种组织的改变，晚期在整个视网膜上我们可以看到大面积的着染，以及静脉壁受到静脉高压的侵害，造影晚期，静脉的血管壁也会出现荧光着染的情况。
BRVO使我们临床上看到的最多的一种，由于解剖结构的关系，颞上方的阻塞是最多见的，造影我们可以看到颞上方大片的无灌注区，静脉的扩张，迂曲，还能看到出血的遮蔽荧光，如果是缺血性病人，我们还能看到新生血管的出现，呈现出的荧光渗漏。
除了常见的以外，还有coats病，视网膜毛细血管扩张，通过眼底我们可以看到由于血管受到的浸润，动脉可见白鞘，静脉呈现出特征性的血管瘤样扩张，而且可以看到大量的黄白色渗出，病因不明，多见于青少年，男性居多，眼底会出现这种渗出，渗出如果比较多的话，会造成网脱，如果进行造影检查的话，局部可以看到毛细血管及小血管扩张，呈现出特征性的渔网样改变，动静脉可见多处瘤样扩张。
随着病情的进展，血管会发生闭塞，局部会出现无灌注的情况，可见粟粒状血管瘤样强荧光，无灌注区的持续存在会诱发新生血管的产生，很容易发生破裂出血。造成严重的后果。
再就是一种周边的血管性疾病，我们称之为视网膜静脉周围炎，往往跟结核杆菌的毒素损害有关，眼底可以看到周边部的静脉由于受到这种严重损害呈现出白色的套管，静脉会出现变细，静脉壁会受到破坏，通过造影我们可以看到周边静脉管壁着染，轻微渗漏，静脉的走向出现一些特殊的改变，周边部可以看到大片无灌注区。
这种无灌注也会诱发产生新生血管，新生血管会出现渗漏，破裂出血，在下方玻璃体由于出血产生的荧光遮蔽。
除了血管性疾病，造影检查最多的一部分病人就是糖网，糖网发病很熟知，由于血糖的改变，局部微循环的破坏导致，大致分为非增值和增值，前期可见典型的微血管瘤表现为点状强荧光，还能看到局部微循环异常。
进展到增殖期，微循环出现蔽塞，多处大面积无灌注区，会继续诱发新生血管，会破裂出血，后果严重。
下面是炎症性疾病，最主要的表现就是荧光渗漏，晚期可见明显渗漏，除了渗漏还可见视盘的出血造成的荧光遮蔽。
还有一种炎症性疾病叫做白塞氏病，其实这是一种全身免疫性疾病，身体的多个部位都是会出现病变，最特征的就是口腔的反复发作的溃疡，在眼部的表现就是视网膜和脉络膜的改变，通过造影检查可以看到大面积的荧光渗漏，黄斑的囊样水肿，病情进展到一定程度，血管发生闭塞，周边部无灌注区的情况。
还有一种相对比较多见的炎症性疾病，其实是一种葡萄膜炎，发病机理也是来源于脉络膜的高通透性后脉络膜压力的增高，对色素上皮层产生的一些破坏，做造影早期可见多个细密的针尖样强荧光点，这些其实就是色素上皮层遭到破坏的地方，造影剂也可以从这个地方漏过来，随时间延长造影晚期可以形成多个湖样的荧光积存灶，这是小柳原田病造影的一个典型表现。
如果小柳原田没有得到一个有效的治疗，疾病不停的发展，反反复复的发作，最后会造成一个比较广泛的色素上皮的破坏，脉络膜的色素分布不均匀，从眼地图上就可以看到这种色素的条纹，造影检查可见RPE与脉络膜色素脱失，显示为透见荧光；此外，脉络膜增厚形成不规则的色素性划界线，FA显示为色素性荧光遮蔽线条。
接下来是几个相对比较多见的遗传性疾病，首先RP不少见，跟遗传相关，夜盲，进行性视野向心性缩小，最终中心视力也会受到影响，我们观察患者的眼底，往往可以看到这种特征性的骨细胞样的色素沉着，这疾病的最大的一个特点就是色素上皮的进行性退变，色素上皮的变性，造影检查可以看到由于色素上皮的改变产生的广泛的透见荧光，在周边会出现一些色素沉积，发病的早起在周边部就可以看到一些荧光遮蔽。
黄斑部营养不良性疾病，实际上是一种RPE脂褐质代谢的障碍，多见于男性青少年多见，早期黄斑区呈现脂褐质大量集聚，长时间刺激，后极部色素上皮局部萎缩，很明显透见荧光，周边部中等强度的荧光，周边区的脂褐质沉积，自发荧光我们可以很清晰地看到萎缩的区域，比较周边的由于脂褐质的自发荧光的区域也可以看到。
跟脂质代谢相关的一种遗传病，双眼发病，分四期，卵黄前期，不典型，随着脂褐质的大量集聚，眼底可见一个很清晰的边界明显的像鸡蛋黄的改变，这个时期叫卵黄期。
良性，靠周边粗大的动静脉血管与瘤体相连并行，走行迂曲，后期瘤体荧光渗漏明显。
恶性肿瘤，多见于儿童，成人也可以出现，儿童瘤体中间有钙化灶，玻璃体腔里面有白色增值，通过ICG可以很清楚观察到肿瘤内的血管跟视网膜血管的吻合。
脉络膜占位比较多的是。通过FA观察到荧光渗漏，FFA表现跟眼底像对比。
FFA表现跟眼底像对比，不能清晰显示出轮廓范围，同一患者，ICGA显示瘤体的轮廓更加清晰，准确显示病变大小。
灰白色占位，不均匀出现的色素沉积，瘤体表面局部的色素。
今天的分享到此结束，感谢各位老师的聆听！
