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欧洲关于幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎
本文从JIA相关性葡萄膜炎的筛查、诊断、治疗及疾病活动度监测等方面向儿童风湿病专科医生提供了以证据为基础的建议，有助于其对患儿进行最佳的诊疗。
幼年特发性关节炎（JIA）是儿童最常见的风湿性疾病，其中约10%的患儿并发葡萄膜炎，是该病最常见的具有破坏性的关节外表现和主要的致残原因之一，部分患儿起病隐匿，最终导致不可逆的视力损害，严重影响患儿生活质量，应向患儿家长及医生敲响警钟。
然而，目前尚缺乏特异性针对JIA相关性葡萄膜炎诊断和治疗的国际共识，临床上大部分都是依据医生的个人经验，在国家内部和国家之间的治疗实践存在很大不同，针对这部分患儿制定统一的管理意见迫在眉睫。
最近，国外风湿免疫科相关专家小组提出了22条JIA相关性葡萄膜炎的管理建议，旨在预防或降低其发生率，并减少确诊时的损害，推荐治疗策略的目的是减轻炎症反应，阻止可能导致不可逆性视力损害的眼部并发症的发生。具体如下：
一.关于JIA相关性葡萄膜炎诊断和筛查的推荐建议
推荐建议1：所有患儿一旦考虑诊断为JIA，均应根据现有的经过验证的方法进行葡萄膜炎筛查，在JIA患儿就诊的地方均应有规范的筛查方案（证据等级2A证据强度B）；
推荐建议2：眼科随访的频率必须以疾病的严重程度为基础，并且需要与眼科专家共同决定（证据等级4证据强度D）；
推荐建议3：经过长时间的病情缓解后，中断任何全身免疫抑制剂治疗的JIA患儿都有可能出现新发葡萄膜炎或葡萄膜炎复发；停止全身免疫抑制治疗后至少一年内，建议所有患儿至少每三个月进行一次眼科检查（证据等级2B证据强度B）；
二.关于JIA相关性葡萄膜炎疾病活动度评估的推荐建议
推荐建议4：眼科医生与儿童风湿病医生应该进行良好的沟通，以了解疾病活动度的变化、修改治疗策略和进行治疗监测（证据等级3证据强度C）；
推荐建议5：有必要制定共同的措施以帮助指导关于系统性治疗的选择（证据等级4证据强度D）；
推荐建议6：目前还没有有效的生物标志物可用于监测葡萄膜炎是否活动（证据等级2A证据强度B）；
推荐建议7：目前尚无公认的非活动性JIA相关性葡萄膜炎的定义，JIA相关性葡萄膜炎的治疗目标应该是前房中无细胞存在，即使前房中已无细胞但出现视网膜黄斑和/或视盘水肿、眼压降低和虹膜红肿时，也可能需要抗炎治疗（证据等级2B证据强度B）；
推荐建议8：建议停用局部类固醇激素治疗后疾病处于非活动状态2年，再减少系统性免疫抑制治疗（包括传统改善病情抗风湿药和生物制剂治疗）（证据等级3证据强度C）；
三.关于JIA相关性葡萄膜炎治疗的推荐建议
推荐建议9：JIA患儿的活动性葡萄膜炎通常需要立即治疗（证据等级2B证据强度B）；
推荐建议10：局部使用类固醇激素（最好是强的松龙或地塞米松）是前葡萄膜炎的一线治疗（证据等级4证据强度D）；
推荐建议11：局部和全身使用非甾体类抗炎药不能作为单一治疗，但可以作为额外治疗（证据等级3证据强度C）；
推荐建议12：并发活动性葡萄膜炎的JIA患儿如果首诊时即存在预后不良的因素，建议采用系统性免疫抑制治疗，预后不良的因素包括在病程中无法达到病情缓解，需要全身免疫抑制治疗（证据等级2A）；
推荐建议13：如果在3个月内无法达到病情缓解，或在激素减量过程中又重新出现炎症活动，则建议进行系统性免疫抑制治疗（证据等级2B证据强度B）；
推荐建议14：首选甲氨蝶呤作为系统性免疫抑制剂（证据等级4证据强度D）；
推荐建议15：若甲氨蝶呤无效或不耐受，建议加用或改用生物制剂治疗（证据等级3证据强度C）；
推荐建议16：对传统改变病情抗风湿药（主要是甲氨蝶呤）治疗无效或耐药的JIA相关性葡萄膜炎患儿，建议使用肿瘤坏死因子拮抗剂治疗（阿达木单抗英夫利西单抗戈利木单抗）（证据等级3证据强度C）；
推荐建议17：根据现有的证据，不建议使用依那西普治疗JIA相关性葡萄膜炎（证据等级1B证据强度A）；
推荐建议18：如果第一种肿瘤坏死因子拮抗剂治疗无效，那么改用不同的肿瘤坏死因子拮抗剂治疗可能是有价值的，尽管目前的证据来自于小病例或初始研究结果（证据等级3证据强度C）；
推荐建议19：如果治疗无效，建议检测抗药抗体和药物谷水平；如果患儿血清中未检测到抗药抗体，但药物谷水平过低，可考虑增加药物剂量或缩短给药间隔（证据等级4证据强度D）；
推荐建议20：托法替布、利妥昔单抗和阿巴西普可能可以作为既往对抗肿瘤坏死因子治疗无效的病例的选择（证据等级3证据强度C）；
四.关于JIA相关性葡萄膜炎未来计划的推荐建议
推荐建议21：需要对JIA相关性葡萄膜炎进行有效的治疗（证据等级3证据强度C）；
推荐建议22：需要开展JIA相关性葡萄膜炎的对照性临床试验（证据等级1B证据强度A）。
结语
上述专家建议从JIA相关性葡萄膜炎的筛查、诊断、治疗及疾病活动度监测等方面向儿童风湿病专科医生提供了以证据为基础的建议，有助于其对患儿进行最佳的诊疗；但应该指出的是，总的来说，这22项推荐建议的证据水平都比较低。
近年来，越来越多的新疗法特别是生物制剂被应用到临床中，而在这样的环境下，我们需要更多规范的、大规模的临床研究来为诊断和治疗提供更多、更有力的证据指导治疗。
注释：
1.证据等级说明
1A：队列研究的荟萃分析，1B：病例对照研究的荟萃分析，2A：队列研究，2B：病例对照研究，3：无对比的描述性研究，4：专家意见。
2.证据强度说明
A：基于1级证据，B：基于2级证据或由1级证据推断，C：基于3级证据或由1级或2级证据推断，D：基于4级证据或由3级或4级证据推断。
来源：儿童风湿在线
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