不可小觑的ldquo眼结核rdqu

眼结核（OcularTuberculosis，OTB）这三个字，相信很多人还是第一次听说或者了解胜少。眼睛是心灵之窗，是上帝用来点缀面容,是每个人脸上的黄金点，同时也是人体重要的感知器官。眼部一旦患病，对人体机能的影响非常之大。今天小Q讲堂，小编带领大家走进“心灵之窗”，了解眼部结核。

结核菌是如何感染眼部的？

结核分枝杆菌杆菌（MTB）是一种狡猾的细菌。

在感染肺泡巨噬细胞后，MTB可通过逃脱机制躲过免疫系统的追杀。最终巨噬细胞成为结核菌传播的载体，通过肺泡上皮的侵蚀扩散到淋巴管和静脉循环中，并迁移到身体的各个器官。

由于眼部富含氧分，结核菌便寄生在这个舒适的环境，繁衍生息。它分泌各种胞外蛋白，导致眼部各种炎症：葡萄膜炎、视网膜炎、脉络膜炎、脉络膜结核球、巩膜炎、结膜炎、角膜炎…..除了晶状体结核菌不嗜这一口外，任何眼部和眼眶结构都可以成为它的主场。

还有更厉害的，飘散在空气中结核菌可直接接触眼部，造成原发性眼内结核或眼眶结核。但临床上大部分的眼部结核都是以肺结核继发眼部结核这种形式出现，少部分眼结核是原发部位。

目前针对眼部结核的流行病学数据地域差异较大。据估计，美国眼结核病例低于1%，而沙特阿拉伯眼结核病例高达16%，而中国眼结核占4%左右[1]。

临床上如何诊断眼部结核？

我国目前还尚无统一的眼部结核诊断及治疗标准。虽然眼结核总体发病率不高，但发病部位隐蔽，加之眼部结核临床表现缺乏特异性，尤以眼内结核取材困难，临床上易出现漏诊或误诊的情况，导致患者眼部病情进一步加重甚至失明。

临床上对眼部结核诊断的“金标准”仍然是组织活检和眼内液的病原学诊断。但临床中绝大部分的病例都无法获得组织样本进行活检。而眼内液（房水、玻璃体液、视网膜下液、脉络膜上腔积液等体液）的检测需要对相应的眼部组织进行穿刺（图1）或玻璃体抽术等手术取出手术后再进行培养、涂片或PCR等检测。由于眼内液的微量性和菌量的限制，这三种方法的总体阳性率均较低[2].

图1.玻璃体穿刺抽及脉络膜视网膜活检.

GemsofOphthalmology-DiseaseofUvea.

DOI：10./jp/Books/_22

那影像学呢？肺结核有胸片和CT，眼结核呢？对眼部疾病的诊断，也发展出了一整套常用的影像学技术：眼部超声系统、眼部OCT成像系统、眼部MRI系统、荧光素眼底血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）等。对于以上影像学技术，多用于眼部肿瘤、转移瘤和其他感染性疾病的诊断，而对于眼部结核的诊断则相对于片面了些。在很多情况下，需要对病因学和免疫学状态进行分析，才能明确疾病诊断，对病变的程度进行精准把握，对治疗的预期效果也有所把握。

因此，对眼部结核的诊断多是基于间接证据的假定性推断（Presumedoculartuberculosis，POT）。而在大多数的情况下，对POT的诊断是基于患者肉芽肿性眼部炎症，再加上阳性TST或QFT及眼内液或组织PCR结果[2]。若患者对接下来的抗结核治疗ATT有效，则认为之前对POT的诊断成立。

专家共识对眼部结核诊断的说明

年葡萄牙肺炎学会《专家共识：眼部结核的诊断和治疗管理》一文指出[3]：眼结核推荐的诊断方法是筛查肺结核。对于以下三种情形，IGRA可作为拟诊断为眼部结核的患者临床诊断标准之一：

?对常规治疗无效或无反应的病因不明的葡萄膜炎中;

?眼部检查结果高度提示眼部结核病且在免疫抑制之前（尤其是生物制剂）；

?当缺少病原学诊断依据或无法进行组织活检，若患者出现眼部结核表征时，IGRA阳性可推断为活动性结核病，启动ATT治疗。

QFT辅助诊断眼部结核

荷兰一项基于QFT，涉及例临床病例的回顾性横断面研究评估了结核病低负担率国家葡萄膜炎（Uveitis）患者结核感染的流行率[4]。结果发现，13%的葡萄膜炎患者QFT阳性，病因不明的葡萄膜炎患者QFT阳性比例高于QFT阴性患者（59%vs39%）；对这些病因不明的29名（31.5%，29/92）葡萄膜炎患者接受抗结核治疗，绝大部分患者受益。作者建议：对所有QFT阳性并伴有严重视力威胁性葡萄膜炎的患者均启动抗结核治疗（ATT）。

Vos等人在年也发表了一项涉及例病因不明的葡萄膜炎的研究[5]，对66例符合拟诊断结核性葡萄膜炎的其中10名QFT阳性患者启动ATT，观察中发现有7名患者在后续的治疗中临床症状消退，治愈率达70%；同样的研究[6]也证实使用QFT对拟诊断为眼部结核的患者进行ATT治疗，成功率达到了77.14%。

此外还有多项研究表明：在缺少确诊证据时，若患者QFT结果阳性，且排除其它可能导致葡萄膜炎的因素，QFT可辅助诊断结核性葡萄膜炎，并可对临床拟诊断为TRU的患者进行诊断和管理。

病例分享：QFT辅助诊断结核性视网膜血管炎

一名61岁的女性，其视力模糊且左眼有浮游物持续6年，伴玻璃体出血，最初推断为视网膜分支静脉阻塞并接受了激光治疗。4年后病变累及到右眼，进行了激光治疗以及两次玻璃体内注射抗血管表皮生长因子（VEGF）贝伐单抗（Avastin）。此时她的最佳矫正视力为20/50。

眼底镜检测发现其右眼眼底有视网膜内出血，左眼的眼底出现血管鞘，新血管增生和毛细血管非灌注区（图2上），提示为视网膜血管炎。

荧光素血管造影显示毛细血管未灌注血管鞘和新生血管伴迟发性渗漏，继发于激光治疗的脉络膜视网膜瘢痕（图2下）。

图2.（上）眼底镜检擦提示为视网膜血管炎.(下)荧光素血管造影提示为Eales病（ED）继发的视网膜血管炎.

接下来QFT检测为阳性，医生考虑为结核感染，患者开始接受ATT治疗，最佳矫正视力恢复至20/20。后续15个月的追踪表明患者病情未复发。作者认为：QFT是一种用于有视网膜血管炎临床症状的患者结核筛查的有效工具究工具[7]。

划重点

眼结核的诊断非常困难，不能单靠影像学来判断，需要结合患者的自身免疫情况、结核病接触史、身体其他器官结核分枝杆菌感染情况。特别是对于病因不明确、久治不愈的患者，一定要完善如QFT、结核抗体等临床检查。当眼部出现视力模糊、持续性视力下降等症状时，医院检查！

QFT在眼科的应用领域

作为拟诊结核性葡萄膜炎的标准之一；

支持在缺乏病原学诊断依据时，对疑似眼部结核患者进一步检测；

对结节性巩膜炎、视网膜血管炎等眼部炎症患者进行结核筛查，以防止漏诊及患者视力丧失；

对病因不明的眼部结核患者进行试验性抗结核治疗。

QuantiFERON-TBGold(QFT)*：

产品名称：结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测试剂盒（酶联免疫法）

注册证编号：国械注进

注册人

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