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生物治疗郑曰忠教授顽固性葡萄膜炎
非感染性葡萄膜炎是临床常见的一组复发性致盲性眼病。糖皮质激素是主要的治疗药物，而长期使用可出现严重的副作用，部分顽固性患者还需免疫抑制剂辅助治疗。由于葡萄膜炎的发生与CD4+T淋巴细胞介导的自身免疫功能异常有关，巨噬细胞、淋巴细胞和部分炎症细胞因子参与其发病。利用生物制剂拮抗与葡萄膜炎发生相关的淋巴细胞、细胞因子或细胞因子受体，可以抑制免疫反应和炎性反应损伤，稳定病情或减少病情复发，从而达到治疗顽固性葡萄膜炎的目的。这类生物制剂主要包括抗肿瘤坏死因子α制剂、白细胞介素受体拮抗剂、细胞毒T淋巴细胞相关抗原4融合蛋白、抗CD20单克隆抗体及干扰素α等。生物制剂为顽固性葡萄膜炎患者的治疗带来了希望，但是由于临床观察例数较少，缺乏多中心随机化临床试验结果，这些制剂的临床适应证、疗效、安全性以及长期副作用等均有待于进一步观察和研究。本文就近年来生物制剂在葡萄膜炎临床和实验性治疗中的应用前景进行综述。(中华眼科杂志，，52：)
葡萄膜炎；生物制剂
非感染性葡萄膜炎是临床常见的一组致盲性眼病，主要累及青壮年人，治疗棘手，易反复发作。在过去几十年间，糖皮质激素一直是葡萄膜炎的首选治疗药物，当其副作用严重或疗效不佳时，可联合免疫抑制剂进行治疗，而长期使用这些药物可发生严重副作用。因此，临床急需寻找到一种高效低毒的治疗方法来治疗葡萄膜炎。由于葡萄膜炎的发生与分化抗原簇(clusterofdifferentiation，CD)4+T淋巴细胞介导的自身免疫功能异常有关，利用单克隆抗体等生物制剂(biologicalagent)拮抗或封闭与发病相关的淋巴细胞、细胞因子或细胞因子受体，可用于治疗顽固性葡萄膜炎。这些生物制剂包括抗肿瘤坏死因子α(TumorNecrosisFactor-α，TNF-α)制剂、IL受体拮抗剂和淋巴细胞活化增生抑制剂等。
本文对近年来生物制剂在顽固性葡萄膜炎治疗中的应用及存在的问题进行综述。
一、与葡萄膜炎发病相关的免疫细胞及细胞因子临床观察和实验研究结果均已证明非感染性葡萄膜炎的发病与机体免疫功能异常有关，主要相关的免疫细胞包括辅助性T淋巴细胞(Th1/Th17)、调节性T淋巴细胞和树突状细胞，主要细胞因子包括IL-1、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α、干扰素y和转化生长因子(TransformingGrowthFactor，TGF)等。Th1细胞亚群主要分泌TNF-α、IL-2和干扰素y；Th17细胞亚群主要分泌IL-17和IL-23，参与细胞免疫和炎性反应；Th2细胞亚群主要分泌IL-4，参与免疫保护；调节性T淋巴细胞主要分泌IL-10、TGF-β和IL-35，具有拮抗Th1细胞反应，从而减轻炎症损伤的作用。近年来发现滤泡(follicular)辅助性T淋巴细胞(Th9)主要分泌IL-9和IL-21，也可辅助B淋巴细胞参与体液免疫。
二、传统治疗策略
糖皮质激素是各类非感染性葡萄膜炎的首选治疗药物。对于部分复发性或顽固性葡萄膜炎患者可联合免疫抑制剂治疗，常用药物有环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥或环磷酰胺等。这些药物对多数顽固性葡萄膜炎具有一定疗效，但对于白塞综合征性葡萄膜炎、复发性Vogt一小柳一原田综合征和幼年性关节炎相关的葡萄膜炎疗效仍不佳或时有复发。
三、生物制剂治疗
生物制剂用于治疗葡萄膜炎始于20世纪90年代。近年来随着生物学技术的不断发展，各种新型生物制剂不断涌现，为顽固性葡萄膜炎患者的治疗带来了希望。根据其作用机制不同可分为以下类型：(1)针对淋巴细胞亚群的抗体或制剂，如抑制T淋巴细胞活化增生的阿伦单抗和拮抗B淋巴细胞活化增生的利妥昔单抗；(2)拮抗炎症细胞因子的抗体或细胞凶子受体拮抗剂，如抗TNF-α制剂和IL受体拮抗剂；(3)抗炎症细胞因子治疗，如干扰素α、IL-10和IL-35等(表1)。
(一)淋巴细胞活化抑制剂T淋巴细胞活化需要双重信号刺激。第一信号是抗原多肽一主要组织相容性复合体与T淋巴细胞受体CD3之间的信号传递，第二信号是抗原提呈细胞表面的共刺激分子(B7-1、B7-2等)与T淋巴细胞表面的共刺激分子配体[CD28、细胞毒T淋巴细胞活化抗原-4(CytotoxicTLymphocyteAssociatedAntigen，CTLA-4)1等相互作用。如果只有第一信号刺激，则仅可诱导出克隆无能，机体对此种抗原产生耐受；如果同时有第二信号刺激，则可激活T淋巴细胞，促进克隆增生和分泌细胞因子，引起炎性反应和免疫损伤。淋巴细胞活化抑制剂通过靶向抑制共刺激信号的产生，抑制T淋巴细胞活化或阻止自身抗体产生，以达到治疗或缓解疾病的目的。
1．阿巴西普(Abatacept，商品名Orencia)：是抗CTLA-4的IgG融合蛋白。CTLA-4是T淋巴细胞表面跨膜受体，在T淋巴细胞活化中发挥重要作用。阿巴西普与B7的亲合力远高于CD28与B7的结合力，从而可阻断B7．CD28共刺激通路，发挥抑制T淋巴细胞活化和诱导T淋巴细胞凋亡的作用。临床上阿巴西普主要用于治疗风湿性关节炎，并已试用于治疗顽固性葡萄膜炎，其严重不良反应的发生率较低。Tappeiner等应用阿巴西普治疗21例幼年性关节炎伴发葡萄膜炎患者，11例患者病情稳定，但后期其中8例患者复发；其余10例患者病情并未得到控制；仅3例患者全身糖皮质激素或免疫抑制剂得以减量使用。类似药物还有Otelixizumab，其通过作用于CD3受体，阻断T淋巴细胞活化。
2．阿法赛特(Alefacept，商品名Amevive)：是重组人淋巴细胞功能相关抗原3(LymphocyteFunctionAssociateAntigen3，LFA-3，CD58)融合蛋白。LFA-3分布于T淋巴细胞、B淋巴细胞和单核细胞表面，阿法赛特通过特异性阻断T淋巴细胞与LFA一3／CD2结合，从而抑制T淋巴细胞活化，减少外周血效应性T淋巴细胞的数量，并抑制IL-2、干扰素y等细胞因子产生，发挥抗炎作用。临床上阿法赛特主要试用于治疗银屑病样关节炎和类风湿关节炎。Ishida等通过小鼠实验性自身免疫性葡萄膜视网膜炎(ExperimentalAutoimmuneUveoretinitis，EAU)模型，发现经腹腔注射抗LFA-1抗体和抗极迟抗原4(verylateantigen)抗体，可明显减轻EAU炎性反应程度和眼内组织中炎症细胞因子(干扰素y、IL-17A)的表达。
3．阿伦单抗(Alemtuzumab，商品名Campath)：是抗CD52单克隆抗体，CD52抗原存在于T淋巴细胞、B淋巴细胞和单核细胞表面。阿伦单抗通过补体介导的细胞溶解作用，诱导T淋巴细胞凋亡，清除与致病相关的自身免疫性T淋巴细胞。阿伦单抗已试用于治疗白塞综合征性葡萄膜炎，主要副作用包括骨髓抑制、淋巴细胞减少或过敏反应，少数患者可出现机会性感染。
4．利妥昔单抗(Rituximab，商品名Manthera)：虽然葡萄膜炎是Th细胞介导的自身免疫性疾病，但B淋巴细胞对T淋巴细胞的活化起着关键作用。利妥昔单抗是针对B淋巴细胞表面抗原CD20的鼠．人嵌合单克隆抗体，通过与B淋巴细胞的CD20结合后，启动补体介导的细胞溶解作用，诱导B淋巴细胞凋亡，从而抑制B淋巴细胞活化增生和减少B淋巴细胞数量。利妥昔单抗主要试用于治疗B淋巴细胞性淋巴瘤、类风湿关节炎或系统性红斑狼疮等，对幼年性关节炎相关的葡萄膜炎、弥漫性视网膜下纤维化、视网膜血管炎、顽固性巩膜炎和眼天疱疮病也有一定疗效。Zhao和Oswald应用利妥昔单抗治疗1例对多种免疫抑制剂(硫唑嘌呤、甲氨喋呤)和抗TNF-α制剂不敏感的顽固性白塞综合征患者，治疗3个疗程后临床症状明显好转，所用糖皮质激素减量。
5．其他新型制剂：芬戈莫德(Fingolimod，FTY)可抑制T淋巴细胞向炎性反应部位移行，已试用于治疗实验性葡萄膜炎和复发性多发性硬化。那他珠单抗(Natalizumab)通过阻断血管细胞间黏附分子1和极迟抗原4活化，阻止粒细胞向炎性反应部位移行。Kyger等应用重组T淋巴细胞受体配体治疗EAU，发现可抑制巨噬细胞移行和炎症细胞进入眼内，抑制抗原特异性T淋巴细胞活化并诱导耐受，抑制IL-2、IL-17和干扰素y等炎症细胞因子分泌。该制剂已试用于治疗实验性葡萄膜炎和实验性视神经炎。
(二)TNF-α制剂
TNF-α在自身免疫性葡萄膜炎发病中占据重要地位，拮抗TNF-α可用于治疗或缓解葡萄膜炎患者病情。第一代抗TNF-α制剂包括英夫利西(Infliximab)、依那西普(Etanercept)和阿达木单(Adalimumab)，第二代制剂包括赛妥珠单抗(Certolizumab)和戈利木单抗(Golimumab)。实验研究和临床观察均显示TNF-α制剂治疗一些顽固性葡萄膜炎有效。
1．英夫利西(商品名Remicade)：为TNF-α人鼠嵌合IgG单克隆抗体，通过与TNF-α结合，阻断TNF-α与其受体结合，从而抑制TNF-α活性。Takeuchi等通过多中心临床试验，使用英夫利西治疗例白塞综合征患者1年以上，平均时间(32.9±14.4)个月，发现所有患者的复发频率下降，55％患眼视力提高，15％患者因副作用或疗效不佳而中止治疗。Kruh等使用英夫利西治疗88例顽固性葡萄膜炎患者，81．8％患者炎性反应消退，36．4％患者出现各类副作用，19．3％患者因副作用而中止治疗。
2．依那西普(商品名Enbrel)：为抗人TNF-α受体p75片段融合蛋白，通过与TNF-α结合，阻断TNF-α与细胞表面的受体结合，从而抑制TNF-α活性。Saeed等使用依那西普治疗9例幼年性关节炎伴发葡萄膜炎患者，所有患者均使用甲氨喋呤治疗效果不佳，其中6例患者病情稳定，7例患者视力稳定或提高。
3．阿达木单抗(商品名Humira)：为人源化抗人TNF-α单克隆抗体，免疫原性低于英夫利昔，适用于治疗类风湿关节炎、幼年性关节炎和强直性脊柱炎。VanDenderen等使用阿达木单抗治疗77例强直性脊柱炎患者，治疗后前葡萄膜炎发生率下降80％。Hamam等通过玻璃体注射阿达木单抗治疗7例(13只眼)葡萄膜炎患者，其中7只眼视力提高，前房和玻璃体内炎症细胞消失，黄斑水肿消退。
4．赛妥珠单抗(商品名Cimzia)：用于治疗成人中重度活动性风湿关节炎和Crohn病。Llorenq等使用赛妥珠单抗治疗7例顽固性葡萄膜炎患者，既往经其他抗TNF-α制剂治疗无效，治疗10个月后5例患者(71．4％)病情稳定，视力明显升高，未见明显副作用。
5．戈利木单抗(商品名Simponi)：用于治疗风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、活动性溃疡性结肠炎。Calvo．Rio等使用戈利木单抗治疗3例曾使用其他抗TNF-α制剂治疗无效的葡萄膜炎患者，随访1—9个月后患者症状消失，未再复发。Miserocchi等使用戈利木单抗(50mg皮下注射)治疗对其他生物制剂不敏感的17例(34只眼)葡萄膜炎患者，平均随访时间21．9个月。14例患者炎性反应得以控制，糖皮质激素减量；3例患者无效；仅1只眼视力恶化，1例患者出现肺感染。
6．各种抗TNF-α制剂的疗效比较：Doycheva等使用抗TNF-α制剂治疗31例儿童抗核抗体相关的慢性葡萄膜炎，2年后72％患者炎性反应稳定，其中阿达木单抗疗效为78％，英夫利西为40％，依那西普没有明显疗效。Wendling等[汇总了例强直性脊柱炎患者接受抗TNF-α制剂治疗的资料，发现治疗1年后葡萄膜炎的发生率明显下降，其中阿达木单抗组发生率最低(2．4％)，英夫利西次之(3．2％)，依那西普最高(4．5％)。Simonini等12”通过总结文献，发现阿达木单抗的有效率为87％，英夫利西为72％，依那西普为33％。
美国葡萄膜炎学会的葡萄膜炎专家建议英夫利西或阿达木单抗可作为白塞综合征患者的一线治疗药物，治疗幼年性关节炎相关葡萄膜炎以及其他顽固性后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的二线药物，这两种制剂的疗效均优于依那西普。
(三)IL受体拮抗剂
1．IL-1受体拮抗剂：IL-1是体内的主要炎症介质之一，IL-1受体拮抗剂通过与T淋巴细胞表面受体结合后，竞争性抑制由IL-1引起的炎性反应。主要制剂有阿那白滞素(Anakinra)、卡那单抗(Canakinumab)、吉伏珠单抗(Gevokizumab)和列洛西普(Rilonacept)。(1)阿那白滞素(商品名Kineret)：为IL-1受体拮抗剂，与甲氨喋呤联合使用可治疗类风湿关节炎，现试用于治疗炎性反应性肠病、哮喘和移植物排斥反应。(2)卡那单抗(商品名Ilaris)：为抗IL-1β单克隆抗体。Simonini等用卡那单抗治疗1例儿童关节炎(Blau综合征)相关的葡萄膜炎，该患儿对多种免疫抑制剂治疗无效，经卡那单抗治疗后病情很快稳定。Vitale等使用卡那单抗皮下注射(mg／每6周)治疗3例对糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗均不敏感的白塞综合征性葡萄膜炎患者，治疗后病情好转。(3)吉伏珠单抗：是IL-1β单克隆抗体，通过抑制IL-1β受体活化，调节细胞信号转导所导致的炎性反应，可用于治疗非感染性中间葡萄膜炎、白塞综合征性葡萄膜炎和慢性前葡萄膜炎t。Gtil等使用吉伏珠单抗(静脉给药0-3mg／kg)治疗7例对硫唑嘌呤或环孢素治疗均不敏感的白塞综合征性葡萄膜炎患者，发现所有患者炎性反应稳定，未出现严重的副作用。
2．IL-2受体拮抗剂：通过竞争性抑制IL-2与T淋巴细胞表面受体(CD25)结合，从而抑制IL-2活性和T淋巴细胞活化。(1)达克利珠(Daclizumab，商品名Zenapax)：临床上已试用于治疗移植排斥反应和移植物抗宿主反应等。M6rida等通过实验研究发现达克利珠可明显减轻小鼠细菌内毒素诱导的葡萄膜炎(endotoxin．induceduveitis，EIU)的炎性反应程度，减少房水Th1细胞因子(IL-2、IFN-y)和过氧化物分泌。(2)Basiliximab(商品名Simulect)：已试用于治疗。肾移植免疫排斥反应、葡萄膜炎，预防高危角膜移植免疫排斥反应。
3．托珠单抗(Tocilizumab，商品名Actemra)：为重组人源化IL-6受体拮抗剂，已用于治疗对抗TNF-α制剂反应不佳的严重类风湿关节炎。Mesquida等使用托珠单抗治疗葡萄膜炎伴发顽固性黄斑水肿患者7例(11只眼)，所有患者对常规免疫抑制剂和生物制剂治疗均不敏感，治疗12个月后黄斑厚度降低，中心视力提高；其中有2例患者停药3个月后复发，经再次治疗后黄斑水肿消退；所有患者均可耐受治疗。Papo等用托珠单抗(静脉给药8mg／kg，每4周1次)治疗8例顽固性葡萄膜炎患者(其中7例患者曾使用抗TNF-α治疗)，治疗6～25个月后6例患者病情好转，5例患者视力提高，其余2例患者无效，主要副作用为支气管炎、白细胞减少和血小板减少。其他类似制剂还有Sirukumab(拮抗IL-6活性)、Sarilumab(IL-6受体拮抗剂)。
4．Secukinumab(AIN，商品名Cosentyx)：为抗IL-17A单克隆抗体，通过选择性抑制IL-17A，降低IL-17的促炎性反应作用。国外已将该制剂试验用于治疗银屑病关节炎(首选试验性治疗药物)、强直性脊柱炎和类风湿关节炎。Letko等通过多中心临床试验发现静脉给予Secukinumab(30ms／ks，每2周1次)联合免疫抑制剂治疗顽固性中间部葡萄膜炎，有效率为72．7％。Dick等通过多中心临床试验使用Secukinumab(每2-4周皮下注射mg)治疗例白塞综合征患者，发现Secukinumab可降低炎性反应评分，但疗效与对照组比较并无明显优势。其他制剂还有Ixekizumab(拮抗IL-17A)和Brodalumab(IL-17受体拮抗剂)。
(四)抗炎因子作用
调节或拮抗炎症细胞因子活性的生物制剂有干扰素α、IL-10、IL-35和TGF-β等。
1．干扰素α：具有抗病毒、抗细胞增生、抗血管生成和增强自然杀伤细胞等作用。近年来发现干扰素α通过诱导IL-10分泌参与免疫调节过程，具有增强抑制性T淋巴细胞活性、减少炎症细胞因子分泌和降低抗原递呈细胞的功能，重组干扰素α联合糖皮质激素或其他免疫抑制剂作为二线药物，用于治疗白塞综合征或其他顽固性葡萄膜炎，也对葡萄膜炎伴发的黄斑囊样水肿具有一定疗效。主要制剂有干扰素α-2a(商品名Roferon)和重组干扰素α-2b(商品名IntronA)。
2．IL-10：作为抗炎因子，具有抑制Th1细胞因子(IL-2、TNF-α、干扰素y)分泌，下调巨噬细胞表面的共刺激分子表达，降低抗原递呈作用和Thl细胞介导的免疫损伤作用，参与诱导免疫耐受的形成并调控炎性反应。此外，IL-10还可诱导调节性B淋巴细胞(Breg)升高，抑制自身免疫性炎性反应的损伤。实验研究还发现IL-10可减轻EAU的病情。
3．IL-35：IL-35通过与其受体(IL-12Rβ32和IL-27Rα亚单位)结合，活化信号转导和转录激活因子(signaltransducerandactivatoroftranscription，STAT)l和STAT3，可诱导B淋巴细胞转化为调节性B淋巴细胞；应用IL．35治疗小鼠EAU，可减轻炎性反应损伤。因此，IL-35有望成为治疗葡萄膜炎的新靶点。
(五)其他制剂
脉络膜新生血管是造成葡萄膜炎患者视力损伤的主要并发症之一，临床上有多种治疗方法，疗效不一。雷珠单抗(Lucentis，商品名Ranibizumab)通过阻断VEGF-A的活性和降低视网膜毛细血管通透性而减轻视网膜水肿，主要用于治疗糖尿病视网膜病变和视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿或湿性AMD。Reddy等应用玻璃体注射雷珠单抗治疗5例慢性葡萄膜炎伴发黄斑水肿患者，1年后黄斑水肿好转，视力提高，仅l例患者复发。
四、使用注意事项和存在的问题
对于糖皮质激素(一线药物)或其他免疫抑制剂(二线药物)疗效不敏感的顽固性葡萄膜炎患者(如伴有视网膜血管炎的白塞综合征性葡萄膜炎、幼年性关节炎相关的葡萄膜炎)，或不能耐受糖皮质激素和免疫抑制剂严重副作用的患者，建议尽早使用生物制剂治疗。由于生物制剂起效快，为尽快控制炎性反应也可尽早使用生物制剂治疗。在日本英夫利西已作为一线免疫抑制药物，广泛用于白塞综合征的治疗。由于生物制剂常降低机体的免疫功能和增加感染的危险性，使用前应确认患者不伴有结核病或不存在其他活动性感染病灶。应注意生物制剂禁用于妊娠早期、哺乳期女性和全身肿瘤患者。抗TNF-α制剂可加重多发性硬化病情，因此禁用于脱髓鞘疾病，其对于心脏病患者还有可能加重心力衰竭。
尽管大量临床观察和实验研究结果证实生物制剂对一些顽固性葡萄膜炎患者有效，这为其治疗增加了选择的机会，但是上述研究仍存在缺陷，主要问题是多数研究仅为非随机的开放性试验，观察时间较短，病例数较少，缺乏大样本多中心随机化临床试验研究结果。这些生物制剂的长期疗效及安全性有待于进一步观察和验证。此外，这些生物制剂的价格昂贵，也难以作为常规治疗药物在临床上推荐使用。
五、小结
综上所述，糖皮质激素是各类非感染性葡萄膜炎的首选治疗药物。对于疗效欠佳的慢性复发性患者，需辅助以免疫抑制剂或生物制剂治疗。近年来临床观察和实验研究结果显示，生物制剂对顽固性葡萄膜炎有一定疗效，但尚缺乏大样本的随机化临床试验加以验证。此外，昂贵的价格和潜在的副作用也限制了生物制剂在临床的使用。因此，在选择生物制剂时应权衡利弊，不能盲目用药。一些新的生物制剂在体外实验中显示了较好的免疫抑制作用，但对人类葡萄膜炎的治疗效果如何，尚需进一步研究确定。在临床实践中，应根据葡萄膜炎的炎性反应类型，选择敏感的生物制剂治疗，同时密切观察其疗效和副作用。通过不断的研究和探索，生物制剂将成为顽固性葡萄膜炎的有效治疗手段。
参考文献（略）
郑曰忠赞赏
