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比较TNFi与NSAID对AS患者葡萄
↑点击上方“Rheum情报官” KimMJ等研究者于年8月4日在ClinicalRheumatology上在线发表了一篇研究，旨在比较肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂[抗TNF抗体和可溶性TNF受体融合蛋白（TNFR）]与非甾体抗炎药（NSAID）对强直性脊柱炎（AS）患者葡萄膜炎的预防作用。
葡萄膜炎是一种典型的AS关节外表现，可发生于疾病的任何阶段，甚至是AS诊断前。葡萄膜炎常见，可导致眼部并发症（如白内障、眼压相关问题、视力受损），最终降低视力和健康相关生活质量。因此，预防AS患者（尤其是反复发作的患者）发生葡萄膜炎极为重要。有研究表明，NSAID用于AS的一线治疗可降低急性前葡萄膜炎的复发。TNF抑制剂治疗AS患者可有效减少中轴型症状且患者具有良好的耐受性，尽管潜伏性结核再激活和机会性感染的风险增加。一些评估TNF抑制剂治疗AS关节外表现（包括葡萄膜炎）疗效的研究结果显示，抗TNF抗体（包括英夫利西单抗和阿达木单抗）相比TNFR（依那西普）可更有效预防葡萄膜炎的复发。但目前尚无针对AS患者关节外表现（如葡萄膜炎）管理的循证指南，也缺乏比较TNF抑制剂和NSAID预防AS患者复发性葡萄膜炎疗效的研究。
这是一项回顾性队列研究，纳入年至医院接受TNF抑制剂或NSAID治疗的所有AS患者（n=）。每例患者被分配至抗TNF抗体组（n=）、TNFR组（n=）和NSAID组（n=）治疗。采用Cox比例风险模型比较各组葡萄膜炎的发生率。评估TNF抑制剂启动前后葡萄膜炎的发生率。采用倾向得分匹配（PSM）比较进行敏感性分析。
比较TNF抑制剂与NSAID治疗期间葡萄膜炎的发生率
在总体随访期间，NSAID治疗组葡萄膜炎发生率为13.1%（92/），抗TNF抗体组葡萄膜炎发生率为12.6%（65/），TNFR治疗组葡萄膜炎发生率为30.5%（/）。抗TNF抗体组葡萄膜炎的发生风险显著低于NSAID组[调整危险比（HR）=0.53；95%CI：0.29-0.96]，而TNFR组（调整HR=2.25，95%CI：1.43-3.53）葡萄膜炎的发生风险显著更高。由于TNFR治疗组葡萄膜炎的发生率显著增高，研究者们之后着重分析了抗TNF抗体治疗。
抗TNF抗体与NSAID联合治疗
当同时处方NSAID时，抗TNF抗体（联合治疗）可进一步降低葡萄膜炎的发病率（调整HR=0.39；95%CI：0.19-0.79）（表1）。联合治疗对具有葡萄膜炎病史的AS患者有预防作用（调整HR=0.31；95%CI：0.12-0.81），但对无葡萄膜炎病史的AS患者无预防作用（表1）。当将抗TNF抗体添加至NSAID时，葡萄膜炎的发生率从6.36/人年降至2.60/人年。高剂量NSAID和抗TNF抗体联合治疗的葡萄膜炎发生风险低于低剂量NSAID和抗TNF抗体联合治疗（调整后HR=0.32，95%CI：0.14–0.76vs.调整后HR=0.51，95%CI：0.28–0.92）（表2）。
从NSAID转换为抗TNF抗体治疗后葡萄膜炎的发生率
例患者接受抗TNF抗体治疗，而不是TNFR治疗。这些患者在给予抗TNF抗体治疗后葡萄膜炎发生率显著降低了46%（IRR=0.54；95%CI：0.34-0.84）。在从单独使用NSAID转换为联合治疗后，葡萄膜炎的发病率进一步下降（IRR=0.41；95%CI：0.23-0.68）（图1）。而对于存在葡萄膜炎病史的患者亚组，联合治疗相比NSAID治疗在更大程度上降低了葡萄膜炎的发生风险（IRR=0.44；95%CI：0.27-0.68）（图1）。
PSM分析结果
针对主要结局的PSM的初步结果与该研究针对NSAID和抗TNF抗体治疗数据的初步比较结果一致。Cox比例危险度模型显示，抗TNF抗体与NSAID联合应用与PSMNSAID组相比可使葡萄膜炎发生率降低51%（表1）。值得注意的是，对于存在葡萄膜炎病史的患者亚组，联合治疗相比NSAID在更大程度上降低了葡萄膜炎的发生风险（表1）。
表1.抗TNF抗体和/或NSAID治疗AS患者中葡萄膜炎的危险比（HR）
表2.抗TNF抗体和不同剂量NSAID联合治疗AS患者中葡萄膜炎的危险比（HR）
图1.AS患者在抗TNF抗体启动前NSAID治疗期间和抗TNF抗体治疗期间葡萄膜炎的发生率（a）单独使用抗TNF抗体或联合NSAID治疗；（b）仅联合治疗
该研究表明，抗TNF抗体比单独使用NSAID可更有效地抑制AS患者的葡萄膜炎发作。抗TNF抗体和NSAID联合治疗的预防效果最佳。葡萄膜炎是AS患者最常见的关节外表现，而不论AS是否与HLA-B27有关或无关。约25%的AS患者可发生葡萄膜炎且复发频繁。复发性葡萄膜炎有时比炎症性腰痛更令人烦恼，可导致患者视力下降及躯体运动能力受损。NSAID、柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤可减少AS患者葡萄膜炎的发生。近期诸多研究显示不同TNF抑制剂治疗葡萄膜炎的效果相似。然而，预防葡萄膜炎复发的最优策略仍不清楚。本文研究者们发现TNFR（依那西普）预防葡萄膜炎并不优于抗TNF抗体，该结果与其他报告一致。对于该结果的一个可能解释是，通过依那西普诱导的反调节机制，T细胞产生TNFα的能力上调，从而防止了炎症细胞的凋亡。另一个可能的原因是依那西普与TNF结合，防止其从眼睛中清除。因此，建议在使用可溶性TNF受体融合蛋白治疗存在葡萄膜炎风险的AS患者时应谨慎。
抗TNF抗体防止葡萄膜炎发生显著优于NSAID。事实上，抗TNF抗体与NSAID相比葡萄膜炎的风险降低了47%。由于TNFα是导致葡萄膜炎发生的关键炎症介质，抗TNF抗体被认为可有效治疗葡萄膜炎。葡萄膜炎患者血清和房水中TNFα水平升高，且与AS疾病活动度相关。抗TNF抗体（而非TNFR）联合NSAID的预防效果最佳。当大剂量NSAID与抗TNF抗体联合应用时，保护作用更为明显。与该研究结果一致的是，Gensler等报道TNF抑制剂联合高剂量NSAID与单独使用TNF抑制剂治疗AS患者可延缓放射学进展（调整后OR=0.17，95%CI：0.05-0.55，P=0.）。
总之，联合应用抗TNF抗体和NSAID比单独使用NSAID能更有效地降低AS患者葡萄膜炎的风险。推荐联合治疗用于复发性葡萄膜炎患者。联合治疗可能是一种有效的二级预防措施。
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