尖峰眼科初学超乳，需要做好哪些准备

古人云：未雨绸缪。当您准备迈向学习超乳之路，这些准备工作是否做好了？

大家好，今天我和大家一起分享白内障超声乳化初学前需要注意的一些问题，在其它地方，大家可能也听过也看过白内障一些系统的资料，

我讲的可能和别人讲的不一样，今天主要讲在开始学习phaco前应该注意哪些问题

我个人认为白内障手术看起来很简单，几分钟的事情，快的话两三分钟，慢的话六分钟到十分钟左右，里面包含很多技巧性的东西，可能很多医生容易忽略，

大家可能都是注意显微镜下的一些东西，显微镜外面的东西大家不是很注意，

我看群里有很多高手，也有超乳新手，也有些可能是做了一部分，我发现新手在临床手术当中可能会经常出现这样或者那样的问题，今天我们着重讲下新手在手术前的准备，

我们白内障医生在手术前应该要准备哪些？

我对我的学生都在讲，你准备好了吗？

如果没有准备好，你是不要轻易去上这个手术，我认为这个手术在眼科中要求是要更高一些，

我是医院，当时我是36岁，我是没有接触过眼科任何手术，

我的第一台白内障手术，也是超乳手术，我是年6月，医院面试，我第一台显微眼科手术，也是做超乳，是在江苏省做的，并且当时成功了，

我回想起来，当时我确实做了很多前期准备工作，

1、看手术录像，

各种各样的白内障录像都看，大概有20个G，反复地看手术录像，反复琢磨当时的高手是怎么做的，通过别人的手术录像，可以熟悉手术的步骤，

2、练习手的协调性，

我那时还练绣花，主要是练双手的协调性，

3、练习动物眼，

那时我练了多个猪眼球，还练习显微镜下的精细操作，尽量每一步都做到位，

有了这些准备，增加了我在手术台上的信心，所以那天我的第一台手术做得很成功，

我个人认为，超乳手术首先要把显微手术做得很精致，双手的协调性训练很好，我们可以多练习左手，比如左手刷牙，左手吃饭，左手绣花，

我很反对一些医生，显微操作都不会就去做超乳，这样很容易出问题，这是对患者不负责，也是对自己的不负责，

今天我系统地讲一些白内障的相关问题，有什么疑问可以课后回答大家的问题，

再聊到手术前一些检查，一些需要注意的，

手术前一定要认真地检查，对手术有个充分的评估，可能有些人手术前不看患者，这不是很理智，

我做得比较多，很多艰苦的条件都能做，但我到任何地方，肯定首先要当地医生把瞳孔散开，我术前一定要把所有的患者认真地看一遍，因为可能会出现有些当地医生或者下级医生跟你看的完全不一样，

看看是否存在一些异常的，比如晶体异常的，小瞳孔，这个时候我要做到心中有数，

我看了以后可以判断这个手术我能不能拿下来，我要采取什么临床方法或者其它的一些措施，

白内障的诊断和视功能的检查：

这个很多人都懂如何查，不详细说了，

我要强调的是，多半的晶体脱位是可以在手术前发现的，但有一部分，特别是核比较硬的，可能比较难发现，瞳孔如果散不大，也很难看清楚，一定要反复去检查，

虹膜震颤不一定是晶体脱位，过熟期的白内障也可以会出现这种情况，但虹膜震颤多伴是因为晶体脱位引起的，所以需要我们去仔细辨别，

对于新手来说，早期并不适合选择做有晶体脱位的手术，或者过熟期的手术，所以术前白内障的检查和诊断尤其显得重要，

角膜内皮：

我在外面手术很多，基本和家里的手术一样

特别是我们在外面，医院没有角膜内皮计数，在家四、五级核可以超下来，但是在外面做的话，容易出现很大的问题，

对于新手来说，内皮计数1,/mm2，不适合初学者手术

生物测量：

当你决定去学白内障手术，去做白内障手术时，要对生物测量有一定的了解，

准确的生物测量是术后患者满意度的一个关键因素，

所以你要知道你的患者眼球的基本情况，根据眼轴长短、是否硅油眼，知道他们应该采取哪种IOL计算公式，以期获得理想的度数，

全身情况：

白内障患者基本都是老年人多，病史要问详细些，既往有无心血管系统疾病、糖尿病、血液病、一般的健康状态以及患者的心理精神状态，

全身情况一定要认真对待，没有条件的，最好慎重，我一般血压控制在/90mmHg以下，空腹血糖8.8umol/L以下，抗凝剂比如阿斯匹林，一般是停7天，我请教了一些内科医生，他们认为停3天就够了，

手术的评估一个是对手术能不能做，我有没有这个能力做，是很重要，

我对我的学生做手术前一定要他反复检查，他认为可以做的，才让他选择去做，

在没有娴熟的技术的时候，四级、五级核，我认为还是做小切口比较安全，

对于新手来说，要选择适合自己的患者，术中操作容易，可以建立早期的信心，因为早期一旦失败，很多人会觉得打击很大，后面继续学习手术的时候会有阴影，不利于建立良好的心态，

II、III级核比较合适，硬度适中，太软的核早期不容易掌握好，容易挖碗，太硬的核，新手操作困难、操作时间长，角膜内皮损伤厉害，

术前要和患者很好地沟通，沟通好了对以后有很大的好处，

初学者的相对手术禁忌症

对侧眼盲（VA0.05）

患者眉弓过高，眼球深陷

角膜混浊（角膜移植）；角膜内皮异常

浅前房

瞳孔无法散大

活动期间葡萄膜炎患者

晶体核过硬或者过软

并发其它眼部疾病或者需要合并其它眼部手术的患者

青光眼，眼压控制不佳

高于度的近视患者

外伤性白内障

患者有既往眼部手术、外伤或者网脱病史

存在出血倾向的患者

脖子短粗的患者

糖尿病患者

对于以上的患者，术中情况复杂，在不熟练的情况下，新手需要避免，这是对患者负责，也是对自己负责，

在做好以上这些准备之后，大家都很想开始动手做手术了，

在这里和新手强调一点，兵马未动，粮草先行，在你决定做手术前，你需要好好地学习超乳的理论，特别是要对每一个超乳步骤需要做什么、每一步需要注意的事项都能背诵下来，熟悉超乳流体动力学，对于你所使用的机器性能了然于心，理论指导实践，可以减少学习曲线，更快更安全地成长，

再聊聊手术吧，大家比较关心的是手术，去到手术室，需要把你所使用的设备和环境调整好，

比如超乳机的参数设置，选择适合自己的参数，初学一般都是选择跟带教老师一样的参数，

医院有几台显微镜，每台显微镜的调焦、倍率的脚踏位置还可能不一样，在上台之前要对自己所用的显微镜各个脚踏功能熟悉，免得台上手忙脚乱的，就无从说到手脚的协调性了，这些都是容易被忽略的一些细节，

新手上台都容易紧张，这时要把椅子调整好，并且把显微镜和超乳仪的脚踏放到合适的位置，坐姿舒服，做手术才舒服，可以舒缓初学紧张的心情

麻醉、铺巾、消毒我就不讲了，但要提醒大家注意的，对于消毒一定要认真，眼内炎是很麻烦的，对医生和患者都是灾难，有条件的可使用聚维酮碘消毒，消毒范围和消毒时间一定要做好，不能马虎

我们先说说说如何做切口，

大家认为切口是很简单的一个动作，但我经常给我的学生强调，切口是白内障手术当中很重要的一个环节，

我很多学生开始也不了解，自己在动手做了以后发现总是会出现这样或者那样的问题，最后总结出来，大部分原因是出在切口上，

切口怎么做，田春生主任曾经在尖峰群里讲过课，也讲得很清楚，我就不重复了，

我要反复强调地一个是：一定要把切口做得标标准准

为什么强调切口重要性，因为我见到很多严重的并发症都和切口没有做好有关

对虹膜根部离断、暴发性脉络膜出血，都是因为切口没有做好

进行反思后，我是认认真真的学习了切口的做法，看了很多人的录像，我看到印度人做的切口真的很漂亮，就开始学习他们做切口，我的切口是跟印度人学的，我觉得切口做好了，是白内障手术成功的一半

我带很多学生发现刚开始时都有一个通病，什么通病呢？

很多人做切口不是平行的，

就是刀不是平行巩膜面的，可能一边高一边低，斜的，两边口子就会做到一个厚一个薄，水密性就不好，

我带学生，第一个肯定要过切口关，切口不做好，就不能往前做了，

切口要注意什么？要注意厚度、长度和位置

其实你看切口很简单的一个动作，但是里面有很多内容，进刀的方向、深度，做隧道，隧道有多厚很重要，还有长度也要注意

如果超乳，切口一般2mm就够了，小切口一般是3.5mm到4mm，

我的手术不管phaco或者MSIC结束时都不用打水密，I/A完就可以直接水密了，

这是因为我的切口做得很好，有的时候我可能切口没有做好，I/A完就不能水密，

所以新手一开始就必须要认认真真地把切口做好，

如何拿器械？拿器械的手型或者手法也很重要，握持器械时重心放下，稳定性就会好，

可能大家做的时候会用手腕的力量，我也经常和学生说，我们要用手指的力量，而不是手腕的力量，

我们对刀还要有一定的了解，有时候旧刀不利索，用力会大些，而新刀则比较锋利，

刚开始做手术的医生，拿新刀一紧张就容易把切口做穿，

刀开始进巩膜面的时候，一定要垂直巩膜面，分出巩膜厚度以后，再进行巩膜平行做隧道，1.5-2mm，开始穿刺前房，这时刀要稳定，不能倾斜，两边平行于巩膜，

如果隧道太短，如果没有漏水就不管它，另外做口子，如果虹膜脱出来，我建议缝一针扎住，在另外地方重新做切口，

一般来说，三平面的切口最好，1/2厚，长约2mm，

还有切口的一些特殊情况，特殊情况需要特殊处理，个性化私人定制，

如果做青光眼术后的，就不能做巩膜隧道切口，

晶体脱位，切口要做在没有脱位的地方，不能做在脱位的象限，

小瞳孔的患者隧道一定要做长些，避免虹膜反复脱出，

过熟期白内障患者，一定要做好切口，用粘弹剂把核浮出前房，

侧切口和主切口的夹角应该是90度，这也不是绝对，要根据各人的习惯还有各人的手术方法，我一般采用的是拦截劈核，一般来说90度会比较方便，

今天就讲这么多，这些都是新手初学启蒙时需要注意的，高手们就可以忽略了，大家开始学时就要养成一个好的习惯，看看大家有什么需要提问的。

（本文作者：程正福，医院，白内障科）

讨论

陈：抗凝剂一般停多久合适？

程正福：一般是七天，我问过内科医生他们认为三天就行了，它的半衰期是一天半

汤：切口斜还有先深后浅是什么原因造成的？

程正福：手进刀后抬起来了

祁勇军：程主任的左手之术非常重要，超乳一定要双手协调才能完美进行，多练习左手，境界自会不同！

宋：程主任，日常生活中精细操作练习左手的还有些什么方法。

程正福：用左手吃饭，我练过左手写字，锈花，绣花是最好的办法

程正福：开始很多新手手会抖，一是心理紧张，二是手的力量不够

李：请问左手的力量如何练习？

程正福：用握力器

李：一般用多少Kg握力器合适呢？

程正福：10kg

高：是的，手的力量也很重要。刚开始学手术时，老师让每天练哑铃，和握力器还不理解。后来感觉力量很重要，手不容易抖。

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