中医临床学内科之痹病篇

《中医临床学》内科之痹病篇

痹病指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、届伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。痹病的含义有广义、狭义之分。痹者闭也，广义的痹病，泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹病，包括《内经》所含肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。狭义的痹病，即指其中的肢体经络痹，本节主要讨论肢体经络痹病。肢体经络痹病，为常见病，发病率甚高，有些甚为难治，求治于中医者多，疗效亦佳。

痹病在文献上有许多名称，或以病因、或以症状、或病因与症状结合命名，如风痹、寒痹、风湿、行痹、痛痹、着痹、历节、白虎历节、痛风等。《内经》最早提出了痹病名，并专辟“痹论”篇，对其病因、发病、证候分类及演变均有记载，为后世认识痹病奠定了基础。如论病因说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，论证候分类说：“其风气甚者为行痹；寒气甚者为痛痹；湿气甚者为着痹也”。仲景在《伤寒论》里对太阳风湿，在《金匮要略》里对湿痹、历节风进行了辨证论治，所创立的桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等至今仍为治痹的常用效方。隋·《诸病源候论》不仅对痹病的多种临床表现进行了描述，而且在病因学上提出了“由血气虚，则受风湿，而成此病”。唐·《千金要方》已认识到有些痹病后期可引起骨节变形，收集了许多治痹方剂，而且有药酒、膏摩等治法。金元时期，《儒门事亲》对相似的风、痹、痿、厥、脚气等病证进行了鉴别。《丹溪心法》提出了“风湿与痰饮流注经络而痛”的观点，丰富了痹病的病机理论。明清时期，痹病的理论有较大发展和日臻完善。《医门法律》对痹病日久，主张治疗应“先养血气”。清代温病学的形成，对热痹的病因、症状和治疗有更充分的论述。痹病久病入络在这一时期受到重视。《医宗必读》对痹病治疗原则作了很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹应参以补火，着痹应参以补脾补气。《医学心悟》《类证治裁》等医籍也赞同这一观点。

西医学如强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、进行性炎症疾病。病变累及骶髂关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等多器官。本病病因尚不明确，有家族发病趋势，85%—95%患者与遗传、感染、创伤、环境、内分泌及自身免疫等因素有关。骨的附着端炎症是本病的特征性病理改变，即附着于骨的肌腱、韧带、关节囊等的炎症，发生在骶髂关节、椎间盘的纤维环、锥体周围韧带、跟腱等处。早期淋巴细胞、浆细胞浸润，随后肉芽组织形成，破坏相应部位的软骨和骨，最后纤维化或骨化。该病对患者的工作和生活会产生不同程度的影响，少数出现残疾。

一、病因病机

（一）风寒湿热之邪，乘虚侵袭人体肌肉、筋骨、关节之间，壅阻于血脉经络，气血为邪气阻闭而运行不畅；或痰浊瘀血，阻于经隧，深入关节筋脉，皆可发病。但总的来说，痹证的发生，与体质的盛衰以及气候条件、生活环境都有着密切的关系。其常见的发病机理如下：

1.体虚感邪由于患者素体虚弱，气血不足，腠理空疏，故外邪易于入侵；既病之后，又无力驱邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深入，留连于筋骨血脉而为痹证。因此，体虚是本病重要的内在因素。阳虚者以其卫外不固，易为风寒湿邪所伤，故感之者多为风寒湿痹；阴虚之体，阳气相对地处于偏盛状态，脏腑经络，先有虚热，故感之者多为风湿热痹。

2.外邪侵袭风、寒、湿、热之邪通常地是引起本病的外在因素，体质柔弱者，固然易于遭致外邪入侵；也有平时体质尚好，但由于气候变化无常，寒热交错，或久居湿地，冒雨涉水，或劳力感受寒湿，或汗出入水等，日久也可导致卫外机能不固，外邪入侵，闭阻肌肤，关节，使气血运行不畅而发生痹证。

3.停痰留瘀痹证日久，邪气留滞不去，经络血脉受阻，血行凝滞则生瘀，瘀阻津液凝聚则成痰。若痰瘀互结与外邪相合，使经络阻闭，进而深入骨髓，而致根深难以遂除。故痹症晚期所见到的关节肿胀，畸形，则多为痰瘀交阻于骨节之间所致。

总之，痹证的发生，一般多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因，一般初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络：久病则多属正虚邪恋，或虚实挟杂，病位则深在于筋骨或脏腑。

二、诊断依据

（一）临床表现

肌肉、筋骨、关节疼痛为本病的主要证候特征。但疼痛的性质有酸痛、胀痛、隐痛、刺痛、冷痛、热痛或重着疼痛等各异。疼痛的部位，或以上肢为主或以下肢为甚，可对称发作亦可非对称发生，或累及单个关节或多关节同病，可为游走不定或为固定不移。或局部红肿灼热，或单纯肿胀疼痛，皮色不变。或喜热熨，或乐冷敷。多为慢性久病，病势缠绵，亦可急性起病，病程较短。病重者，关节届伸不利，甚者关节僵硬、变形，生活困难。

1.症状：多数起病缓慢，有乏力、纳差、消瘦、低热等。约90%的患者最先出现骶髂关节炎，腰骶部或臀部疼痛是最常见的症状，可放射至大腿及腹股沟，伴僵硬感，休息不能缓解，活动后可以减轻。脊柱自上而下受累，出现颈痛、胸痛、腰背痛和僵硬，伴活动受限，驼背畸形，最后整个脊柱强直。胸肋关节、诸椎关节受累，出现束带状胸痛，吸气、咳嗽、打喷嚏时加重，胸廓扩张受限。还可出现髂嵴、大转子、足跟等部位的疼痛或压痛，晚期髋关节僵直。外周关节病变多为非对称性关节肿痛、僵硬，以下肢髋、膝、踝关节多见，鹤膝风样肿痛，足跟似腊肠样肿痛。关节外病变以眼部最多见，如急性前葡萄膜炎或虹膜炎、结膜炎等，晚期病情较重者，可有主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、心包炎、肺纤维化、肾病综合征和肾损害等。

2.体征：常见体征有骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低。

（二）理化检查

1.实验室检查：缺乏特异性指标，主要用于病情活动性估计和疗效判断。血常规：可有轻度贫血和白细胞升高。血沉和C反应蛋白升高。约50%的患者血清碱性磷酸酶、肌酸激酶升高。类风湿因子阴性，血清IgA、IgG、IgM可增加。约90%的患者HLA-B：，阳性。

2.影像学检查：为诊断关键，具有特异性。

X线检查：①骨盆正位片：双侧骶髂关节炎。根据纽约标准，分为5级：0级为正常；I级为可疑改变，可见骨质疏松、关节间隙增宽，可疑的骨质侵蚀和关节面模糊；Ⅱ级为轻度异常，关节面微小破坏，关节边缘模糊，略有硬化，可见囊性变；Ⅲ级为中度异常，关节破坏与重建，关节间隙明显变窄，边缘模糊，明确的囊性变，关节两侧硬化，密度增高；Ⅳ级为严重异常，以硬化为主，关节间隙消失，关节融合、僵直。②脊柱正、侧位片：椎体骨质疏松，椎小关节模糊，椎体方形变，椎旁韧带钙化及骨桥形成，晚期脊柱竹节样变。③周围关节：髋关节受累可表现为侵蚀性病变、关节间隙变窄、骨赘形成等，可引起骨性强直。

CT或MRI检查：适宜早期诊断，发现骶髂关节轻微病变可以明确诊断。

（三）诊断要点

1．发病特点本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

2．临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为本病的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肉麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处红且灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

3．舌苔脉象舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。

4．辅助检查实验室和X线等检查常有助于痹病诊断。

（四）鉴别诊断

1.痿病肢体痹病久治不愈，肢体关节或因痛剧，或因曲伸不利，或因变形而活动减少，肌肉废用而渐萎瘦，而与痿病相似。其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；痹病以肢体肌肉关节疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛或关节变形而行动艰难，因行动艰难肌肉少用而渐瘦，但不至瘫痪。临床上也有既有肢体肌肉萎弱无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行辨证论治。

三、辨证论治

痹证是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风寒湿邪痹阻关节、经络，久则化痰成瘀、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实，相互作用，且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体虚与邪实的孰轻孰重，脏腑气血阴阳的亏耗，风寒湿（热）痰瘀之偏胜，而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。

1.行痹

证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利.疼痛呈游走性，多见于上肢关节，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。

治法：祛风除湿，散寒通络。

方药：防风汤加减。

防风15g,麻黄10g，桂枝15g,杜仲15g,桑寄生15g,淫羊藿15g,巴戟天15g葛根30g,当归12g,茯苓15g,僵蚕10g,地龙10g,羌活10g,独活10g,甘草6g。

2.痛痹

证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白.脉弦紧。

治法：散塞通络，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。

制川乌3g,麻黄10g,白芍15g,黄芪30g，附子12g，细辛3g,干姜10g,当归15g，木瓜15g,僵蚕10g,地龙10g,蜈蚣2条，全蝎6g,川芎10g,甘草10g。

3.着痹

证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，多见于下肢关节，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。

薏苡仁30g,苍术10g,羌活10g,独活10g,防风10g,麻黄10g,桂枝10g,当归10g,川芎10g，海桐皮15g,豨莶草15g,泽泻10g,茯苓15g法半夏9g,胆南星6g甘草6g。

4.风湿热痹

证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄膩，脉滑数或浮数。

治法：清热通络，祛风除湿。

方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

生石膏30g（先煎）,知母10g,黄柏10g,连翘10g,桂枝10g,防己10g,杏仁10g,黄芪30g，白茅根30g，芦根30g，薏米根30g，甘草6g。

5.痰瘀痹阻证

证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如剌，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，眼睑浮肿，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

方药：双合汤加减。

桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎6g,赤芍15g,茯苓15g,法半夏10g,陈皮6g,白芥子10g,全蝎3g,蜈蚣2条,僵蚕10g,地龙10g。

6.肝肾两虚证

证候：日久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精，或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

治法：培补肝肾，舒筋活络。

方药：补血荣筋丸合独活寄生汤加减。

熟地黄15g,肉苁蓉15g,骨碎补15g,补骨脂15g,鹿衔草15g,菟丝子I5g,牛膝I5g,杜仲15g,桑寄生15g,续断I5g,天麻15g,木瓜30g,当归10g,白芍30g,炙甘草6g。

四、临证权变

痹证迁延不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻。出现疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫，苔白腻，脉细涩等症。治宜化痰祛瘀，搜风通络，用桃红饮加穿山甲、地龙、白芥子、胆南星、乌梢蛇等。

兼见亏虚症状者，治宜益气养血，补益肝肾，可选用独活寄生汤加减。

兼见气血不足症状者，治宜调补气血为主，用黄芪桂枝五物汤加当归。

热痹后期，出现气阴不足证候者，用生脉散，益胃汤，竹叶石膏汤加减。

{调护}

1.注意防寒、防潮。居处应通风、向阳、干燥。勿汗出当风。

2.痹证若关节肿胀，伴发热，恶寒表证者，应卧床休息，将痛肢以软枕垫起，采取舒适体位，以减轻疼痛。

3.对病情稳定的痹证病员，应鼓励患者作短距离步行。亦可指导病人作适当的体育活动，如太极拳，太极剑等，以增强体质。

4.饮食宜忌生冷滑腻之品。

{应用例案}

例一黄某，男，24岁，农民，池园东前人。患者周身关节疼痛，医院治疗两月，诊为风湿性关节炎，用抗风湿药治疗无效，来院就医。证见：恶寒发热，口苦口渴，纳减难寐，周身关节疼痛，肌肉瘦削不能行走，大便燥结，小便短少，舌红苔薄白，脉浮缓。患者病已两月，尚有恶寒发热的表证，又是有二便不畅之里证，乃风湿久羁，阴阳两伤。拟桂芍知母汤祛风化湿，温阳益阴。服十余剂后，寒热退，关节痛减，二便改善，口苦口渴稍差，脉象转滑，舌红口干，阴伤未复。后用知柏八味汤加减30余剂，痊愈出院。迄今三年无复发，体健。（《疑难杂病中医治验录》）

按：郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人、卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师）、郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内，外，妇，儿，眼，鼻，喉科。临床治疗诊断确切，立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有中，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。该案桂芍知母汤系《金匮·中风历节病脉症并治》主要方剂之一，主治“诸肢节疼痛，赢瘦，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”《王氏济生方·诸风门》“白虎历节论治”曰：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使经脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢肉色不变，其昼静夜剧，其痛彻骨，如虎之啮，多曰白虎之病也。痛如掣者为寒多，肿满如脱者为湿多，汗出者为风多。”根据以上论点，采用此方治疗痹症果获满意疗效。如黄某肩凝症，左肩疼痛不红不肿，日静夜剧，痛如刀刺，痛时卧不着席，满地打滚，要注射杜冷丁痛才缓解。服桂芍知母汤两剂，疼痛显著轻减。第三剂因缺知母一味，连服四剂，不但无效，反而加剧。故认为知母在本方起主要作用，按原方继服十余剂，则痊愈出院。黄某，坐臀风症，服本方十余剂，症状虽减，但阴伤较重，改服滋阴降火知柏六味汤加减后，病情显著改善。30余剂后，痊愈出院。从上述病例可以看出，知母对治疗痹症有良好作用，尤对热痹，更是如此。

例二痹证（框痹）（类风湿性关节炎）

高某，女，14岁，某省某县学生。初诊日期：年10月18日。

问诊：主诉关节疼痛、变形，不能走路已3年。

3年前，先发生脚痛、脚肿，逐渐又出现右手腕关节肿痛，皮色不变。医院诊断为类风湿性关节炎，治疗效果不明显。又到解放军医院拍X线照片及验血沉等（血沉毫米／小时），亦诊断为类风湿性关节炎，此时已不能行走。年10医院骨科外科诊治，仍诊断为类风湿性关节炎，建议中医治疗。现两足踝关节肿痛，不能行走，皮色不变。两手腕也肿痛，不能端碗、拿筷子，吃饭很困难。两膝关节肿大变形，肿痛不能行走，行动须人背着。小便多，大便正常月经尚未初潮。

望诊：发育欠佳，营养一般，神志清楚，痛苦病容。两手腕关节肿大，疼痛、不让人用手摸。两膝关节肿大变形，左膝大于右膝。两足踝关节肿大，皮色不变。不能行动，由其父背来。舌苔薄白。

闻诊：言语清楚，声音略低。

切诊：上述肿大的关节，均不能屈伸，并且怕摸、按，但不发热、发红。脉象弦滑，尺脉沉。

辨证：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”（《内经》）气血痹阻，经络不通，关节失荣，复感风寒湿三邪，寒邪入骨，久致筋缩骨痹，渐成尪羸之证。肾主骨，足膝亦为肾所主，观其下肢病情较重，尺脉沉，月经不潮，知为寒邪入肾，而致骨痹筋挛，关节变形，月经闭止。四诊合参，诊为尪痹（自定名，指有骨质、关节变形的证）。

治法：补肾祛寒，活血通络，壮筋骨，利关节。

处方：补骨脂9克骨碎补10克熟地12克制附片6.5克桂枝12克赤白芍各9克知母10克防风6克牛膝10克苍术6克威灵仙12克麻黄3克:红花6克炙山甲6克松节15克羌、独活各9克透骨草25克苡米30克炙虎骨10克（另煎兑入）15剂。

方义：本方以虎骨散（张景岳引《简易方》）、桂枝芍药知母汤（《金匮要略》）加减变化而成。方中用补骨脂、骨碎补、桂枝、附片补肾散寒、祛骨风作为主药。以熟地、赤白芍、防风、威灵仙、羌独二活补肾养血、活瘀祛风为辅药。麻黄、苍术、苡米、松节、透骨草散寒祛湿、舒筋利节；红花、山甲活血通络；知母养阴清热，以防桂附生热而伤阴津为佐药。牛膝引药下行人肾、人足膝，虎骨祛风、强筋骨并能引药力入骨为使药。共成补肾散寒、祛风利湿、通经活络、强筋壮骨之剂。

二诊（年8月28日）：上方服后有效，故连续服用约剂左右。症状明显减轻，两手腕关节已不肿，但手指尚向外侧歪斜，腕关节已不痛。左脚踝关节已恢复正常状态，不肿亦不痛。右脚踝关节尚略肿，右膝关节外形肿大，但不痛。已能自已走路，平地可走一华里，上楼可上三层。二便正常，舌苔薄白，脉象弦滑，右手略大些。仍守上方出入。

上方加防己9克、黄柏6克、泽泻9克、寻骨风12克、全蝎6克、细辛3克。原方中改防风9克、附片7.5克、牛膝12克、苍术9克、红花7.5克、炙山甲9克，余药同前。再服30剂。

三诊（年11月21日）：上方又服多剂，诸症又有所减轻。手已能写字、上学校学习，两手腕关节虽外形稍向外侧歪斜，但两手活动灵活，毫无疼痛，能胜任洗衣等家务劳动。两腿较前有力，每日可以走四华里路到公社去上学。右踝关节已不肿，但走路多时，尚感疼痛。右膝关节尚较肿，走路太多时尚有疼痛。人较前胖了，面色也较前光润，精神转佳，月经尚未潮。舌苔正常，脉象略滑。上方已见效果，再守上方加减。

处方：桂枝15克骨碎补10克补骨脂10克川断15克桑寄生25克制附片9克赤白芍各9克威灵仙14克麻黄4克防风8克红花7克炙山甲10克松节15克羌独活各10克生苡米30克白芥子5克透骨草25克熟地12克知母10克泽兰10克牛膝12克苍术8克炙虎骨10克（另煎兑入）水煎服，再进30~50剂。以后可将本方4剂。共为细末，每次服3克，每日服2次，温开水送服，较长时间服用，以巩固疗效，并希冀去除病根。

年冬季追访其在京的亲属，据来信说情况很好，故今年不再到北京诊治。（《从病例谈辨证论治》）

五、文献摘录

《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。

《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”

《中藏经·论痹》：“痹者，风寒暑湿之气，中亏脏腑之为也。……而有风痹、寒痹、湿痹、热痹、气痹，又有筋、骨、血、肉、气之五痹也。……痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”

《三因极一病证方论·痹叙论》：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，虽曰合痹，其用各殊。风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。三气袭人经络，人于经脉、皮肉、肌肤，不已则人五脏。……大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒，逢寒则急，逢热则纵。”

《症因脉治·热痹》：“热痹之因，阴血不足，阳气偏旺，偶因热极见寒，风寒外束。内经云：炅气相薄，；则脉满而痛。此热痹之所由生也。”

《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养脏为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可换，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”

主编：郑伟达

副主编：熊江

校正：郑东英

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