疑难病例这例棘手的感染性葡萄膜炎,7

按照病因学分类，葡萄膜炎可分为感染性与非感染性。感染性葡萄膜炎尤以梅毒、结核菌及病毒感染最为常见，但是受限于检查方式的灵敏性与特异性，临床仍出现较多的误诊与漏诊，危及患者的视功能。感染引起的葡萄膜炎房水检查或者诊断性玻切寻找病原体被认为是诊断的金标准，但实验室检查的结果可以完全信赖吗？这一例复杂的感染性葡萄膜炎可能会给我们一些启示。

七年时间，双眼先后出现

感染性葡萄膜炎

本期病例的主人公，是一位35岁亚洲印度裔男性，既往体健，未诉其他病史。

初诊/年

右眼间歇性眼红眼痛伴视力下降1年。BCVA右眼CF/1m，左眼1.0。右眼可见前房浮游细胞0.5+，房水闪辉+，房角检查有后粘连，玻璃体下方可见雪球状浑浊，眼底像及眼底血管造影检查见图1。

图1

A为右眼眼底像：后极部及视盘周围的边界不清的黄色鳞状病灶，视乳头水肿。

B为左眼眼底像：大致正常。

C、D为右眼眼底荧光血管造影：病灶早期呈低荧光，晚期呈高荧光，提示脉络膜活动性病灶。

E为右眼SD-OCT：视网膜外层的高反射信号，可见块状沉积伴外界膜、EZ带、RPE结构不规则。

实验室检查：结核菌素实验强阳性，其他检查包括梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、胸片等均未见阳性表现。

治疗：四联抗结核（异烟肼，利福平，乙胺丁醇和吡嗪酰胺），口服皮质类固醇。

3个月后

患者开始口服免疫抑制剂（硫唑嘌呤1mg/kg）。右眼病灶仍在进展（图2）。

图2.右眼眼底像：病灶超出血管弓范围，进展至中周部视网膜。

治疗1年后

患者右眼视力降至CF/0.5m，此时患者已完成了抗结核治疗疗程，继续口服硫唑嘌呤。眼底像见图3。

图3右眼眼底像：眼底可见瘢痕、RPE萎缩和色素沉着。

年4月

因眼部病灶稳定，患者停口服免疫抑制剂。

年3月

患者玻璃体炎严重，行右眼25G平坦部诊断性玻璃体切割手术。将玻璃体液行弓形虫、病毒（HSV、VZV、CMV）、结核等PCR检测。结果均为阴性。给予患者口服激素治疗，缓慢减停。

年1月

时隔两年后，左眼也开始发病，表现为眼红眼痛，BCVA左眼20/40，前房浮游细胞++，玻璃体细胞+。右眼眼底瘢痕萎缩。左眼眼底像见图4。予患者口服激素治疗，病灶缓慢静止。

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