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眼科葡萄膜炎
葡萄膜炎是小动物临床的常见眼病，也是临床上导致动物失明的重要疾病之一。
分类临床上葡萄膜炎的分类有很多种，有的是根据受影响的组织来分类的（前葡萄膜炎和后葡萄膜炎），有的是根据组织学特性分类的（化脓性、非化脓性、肉芽肿性和非肉芽肿性），有的是根据病因由内还是由外分类的（内源性和外源性）。尽管每种分类方式各有优点，但是在临床上先分成肉芽肿性或非肉芽肿性后，再根据特殊的病因进行分类是最为合理的分类方法，因为这种分类方法也有利于指导治疗。
临床表现对于全科的临床医生而言，发现葡萄膜炎多数是因为临床表现有所异常，无论何种葡萄膜炎，临床表现基本相似。葡萄膜炎表现出的异常如下：（1）泪溢。（2）疼痛（可能会出现厌食或精神沉郁）。（3）羞明和眼睑痉挛。（4）睫状充血这是急性前葡萄膜炎的重要特征。炎症刺激使角巩膜缘周围的巩膜外层血管充血，外观呈暗红色。若同时影响到结膜时，则表现为混合充血（图1）。慢性前葡萄膜炎的反应不够强烈，有或无轻度的睫状充血。（5）角膜后沉积物（KPs）房水中的炎性细胞和渗出物等，沉积或黏附于角膜内皮（图2）。此时因为炎症的侵蚀，角膜内皮变得粗糙，容易聚集沉积物。由于炎症程度及沉积物的成分不同，KPs的形态颜色也有不同，一般可分为尘状、细点状和羊脂状3种类型。KPs还经常见于猫传染性腹膜炎的病例。（6）房水闪辉房水闪辉是眼前段活动性炎症的特有表现（图3）。由于虹膜血管壁的血—房水屏障被破坏，房水中的蛋白含量增加，用裂隙灯点状强光或短光带照射时，在正常房水的光学空间内，见到有灰色房水闪光带，即为房水闪辉。急性炎症时房水闪辉明显，严重病例可出现纤维素性及脓性渗出物，因为重力的原因沉积在前房的下部，这就是我们所说的前房积脓（图4）。（7）瞳孔的变化急性炎症时瞳孔括约肌收缩，表现为瞳孔缩小，瞳孔光反射迟缓。慢性炎症时由于渗出物沉积在瞳孔区域，进而形成渗出膜覆盖在瞳孔及晶状体前囊上，则称瞳孔膜闭（图5）。瞳孔膜闭使光线进入眼内受阻，导致动物视力下降。虹膜发生后粘连时，用阿托品散瞳，未粘连处散开，而粘连处不能散开，从而使瞳孔呈不规则状外观（图6）。（8）虹膜的变化急性炎症时虹膜充血肿胀，色泽加深，纹理不清。慢性炎症时由于炎症渗出使虹膜与周围组织发生粘连，如果是与角膜发生粘连，则称为虹膜前粘连，在葡萄膜炎的早期，肿胀、虹膜膨隆和细胞的浸润影响了房水从房角的排出，当周围发生前粘连时，就会使房角闭合，房水的引流立刻会受到影响，这时如果不及时采取其他路径进行房水引流，则很快就会导致发生青光眼。虹膜如果与晶状体粘连，则称为虹膜后粘连，其中若瞳孔边缘完全后粘连，则称为瞳孔闭锁。由此还会形成虹膜膨隆，继而形成虹膜周边前粘连或房角粘连。炎症反复发作或慢性病例还会在虹膜表现形成机化膜及新生血管。（9）晶状体的改变急性炎症时常常有色素沉积于晶状体表面，慢性炎症时虹膜与晶状体多有粘连。（10）玻璃体和视网膜的变化在虹膜睫状体发生急性炎症时，玻璃体前部可见少量的细小尘埃状及絮状混浊。慢性炎症时常有晶状体玻璃体混浊和视网膜水肿。（11）眼压的变化炎症会影响到晶状体分泌房水的功能，甚至丧失功能时，就会形成低眼压。但如果继发了青光眼，则又会使眼压正常或升高。
图1葡萄膜炎葡萄膜炎导致的睫状充血和结膜充血图2葡萄膜炎角膜后沉积物（KPs）图3葡萄膜炎房水闪辉图4葡萄膜炎前房积脓图5葡萄膜炎葡萄膜炎导致的瞳孔膜闭（右眼）图6葡萄膜炎瞳孔粘连导致瞳孔变形
鉴别诊断根据临床表现、典型的症状和眼部体征即可诊断。急性前葡萄膜炎一定要和溃疡性角膜炎、急性青光眼、急性结膜炎和浅层巩膜炎相区别，因为这些眼病的临床表现与前葡萄膜炎非常相似：（1）都是红眼（环角膜血管充血和（或）结膜血管充血）。（2）除浅层巩膜炎外，其他的疾病都会表现出疼痛的症状（羞明和眼睑痉挛可以证明）。（3）都有角膜的混浊，只有结膜炎不会影响到角膜。由于葡萄膜富含血管，所以与很多系统相关联。这些疾病不仅会影响到葡萄膜，也会影响到眼部的其他组织。一旦确诊是葡萄膜炎后，就应该根据病史、临床表现等找到真正的病因，然后才能及时进行治疗。彻底的病史调查和全面的物理检查对于确保正确诊断是必不可少的。
病因诊断临床症状和病史对诊断非常重要。（1）如果双眼同时受到影响，多数要考虑是否是由全身性疾病所导致的。（2）如果是因为全身性疾病所导致的，多数动物还会表现出其他的症状。这点在真菌感染时特别典型。（3）对于猫，如果是肉芽肿性的，则预后不良，最终还会死于原发病。（4）免疫介导的葡萄膜炎，动物一般表现得很健康。（5）血清学检查。（6）眼睛的穿刺。主要进行细胞学检查有无肿瘤或微生物；也要进行细菌培养，或许是无菌的，也可能有积脓。（7）免疫学检查排除全身免疫系统的疾病。
后遗症和并发症1．并发白内障葡萄膜炎经常会导致发生白内障。这主要是因为动物在患有葡萄膜炎时，由于房水成分的改变，影响到了晶状体营养的供给。在临床上经常会发现白内障和葡萄膜炎同时存在的病例，这时鉴别主要病因与继发病因对于最终的治疗非常关键。在临床上，大多数情况是白内障继发了葡萄膜炎。
2．继发青光眼患有葡萄膜炎的病例多数会表现为眼压的下降，这是因为睫状体出现炎症时产生房水的能力下降，同时因为内源性的前列腺素增加了葡萄膜巩膜通道的房水排出能力。假如在活动性葡萄膜炎出现了眼压正常或眼压升高的现象，说明房水通过小梁网的排出和产生的动态平衡被打破。多数的原因包括炎性细胞及其碎片堵住了房角、周围的前粘连或因为后粘连造成了瞳孔的阻滞。临床上因为晶状体导致的葡萄膜炎非常常见，特别是在犬。这种现象可能发生于晶状体的穿透伤、白内障手术后和长时间的白内障的病例。
3．视网膜脱离渗出和细胞的浸润会导致脉络膜的病变，最终导致视网膜的脱离。
4．萎缩当虹膜和晶状体的基质被纤维组织代替时，就会导致虹膜和睫状体的萎缩。脉络膜的萎缩会导致视网膜的萎缩。严重的睫状体萎缩会导致眼压下降。有些动物还会因为葡萄膜炎导致虹膜的颜色加深。在更严重的病例，可能会导致整个眼球的挛缩，我们把这种情况称为眼球痨。
治疗大多数急性病例是非肉芽肿性的，所以只要治疗正确，预后是非常理想的。肉芽肿性病例对治疗的效果不理想，一般最终都会发展得很严重。一旦发生葡萄膜炎，要尽最大努力找到真正的病因，并对症治疗。当葡萄膜炎发展成为慢性经过时，定期复查对于控制此病尤为重要，有些慢性病例可能需要终身进行抗炎治疗。1．直接控制原发病定期检查控制原发病最重要。
2．控制炎症糖皮质激素和非类固醇类抗炎药物都有抗炎作用，这是治疗葡萄膜炎最重要的药物。对于慢性病例，这可能是唯一需要使用的药物。无论是局部还是全身给予药物都能收到良好的效果。（1）糖皮质激素主要用于进行性葡萄膜炎的治疗。①全身给予泼尼松或泼尼松龙。②局部使用1%的泼尼松或0.1%的地塞米松，全身的治疗也不能间断，最初每2～3h1次，然后逐渐减少为每天4次。③结膜下注射虽然药物可以快速地被吸收，但笔者不建议经常使用这种方法治疗，因为只有动物镇静后才可能进行给药。在不是全身性问题或慢性病例导致全身口服受限时，才使用局部结膜下注射治疗。
（2）对于急性葡萄膜炎病例且不能使用糖皮质激素时，可考虑使用抗前列腺素的药物，这对于控制慢性或反复性葡萄膜炎病例非常有效。①局部使用非类固醇类药物，如双氯芬酸钠（迪非）。②使用氟比洛芬。
（3）免疫抑制剂可用于顽固性的病例，在全身使用泼尼松的同时建议联合使用硫唑嘌呤，这样可以避免单独使用其中任何一种药物所造成的不良反应。
3．防止不良后遗症（1）散瞳的药物①阿托品为备选药物每隔2～3h使用1次，直到瞳孔散大，然后每天3次。如果散瞳效果不够理想，可以配合使用肾上腺素。使用阿托品的好处在于可散瞳、解除睫状体痉挛和解除虹膜的充血。阿托品严禁用于患有青光眼的病例，所以一般只有在低眼压时才能使用。②对于有继发青光眼倾向的病例，可以使用有肾上腺素能性的药物，如1%～2%的肾上腺素和2.5%～10%的去甲肾上腺素。③溶解纤维或血块的药物少量纤维或血块无需治疗，对于复杂或严重的病例，可以眼内注射25μgTPA。
（2）抗青光眼的药物患有葡萄膜炎的病例眼压通常会下降，这是因为发炎的睫状体产生的房水减少，同时在前列腺素的作用下巩膜葡萄膜的房水排出增加也会使房水进一步减少。如果患葡萄膜炎动物的眼压正常或升高，很可能是因为房角堵塞造成的，这需要临床医生特别注意控制可能继发的青光眼。拉坦前列腺素（适力达）和毛果芸香碱都可以控制眼压，但都可能加重眼内的炎症。
4．抗菌素抗菌素的作用远不如阿托品和糖皮质激素重要。很多病例处于超敏状态，使用抗菌素并不能产生太多的效果。对于急性病例我们建议使用抗菌素，至少可以起到预防继发感染的目的。对于慢性病例，应该根据个体的全身检查结果决定是否需要使用抗菌素。
5．支持治疗热敷或在黑暗的房间内尽量保持瞳孔的散大。
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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。
——清?赵廉《医门补要自序》
