龙胆泻肝汤合五苓散治疗乙肝病毒携带者的小

吴歆頔（译）陆雁（整理点评）

小柳原田病的病因不明（假说之一是巨细胞病毒先行感染后免疫学的交叉反应），基本病理过程是CD4+T淋巴细胞攻击自身色素细胞，临床表现为葡萄膜炎，髓膜炎，内耳症状，白发化，脱毛，皮肤脱色素斑，余晖样眼底等。标准治疗是全身应用大量糖皮质激素疗法。发病早期投入足量的激素，以迅速消炎为目标。若未及时足量地使用激素，会使病情复发和迁延化，如此一来最终导致病人视力不良的可能性很高。

冈崎市民病院眼科的金田康秀在年第4期《日本东洋医学杂志》上介绍了一例初发小柳原田病患者，因携带乙肝病毒，担心使用激素后因免疫下降引发病毒爆发的后果，选择使用一贯堂龙胆泻肝汤合五苓散奏效的成功经验。

40岁，男性

主诉：双眼视物模糊。

既往史：支气管哮喘，乙肝，漏斗胸（胸廓形成术后）

家族史：无他

现病史：X年7月10日开始有头部重感，7月12日开始右眼出现变视症，7月13日于眼科就诊。视力右眼0.9（不能矫正），左眼1.0，前眼部中间透光体眼底无特殊，7月17日复诊。视力右眼0.4（0.5），左眼0.5（0.6），双眼有黄斑症，同日介绍至我科。

眼科学检查：视力右（0.32）左（0.32），眼压右13左17mmHg，前眼部中间透光体：未见异常。眼底：有后极部中心多胞性渗出性网膜剥离（图1a-b）。荧光眼底造影：双眼有造影初期的颗粒状过荧光（图1c-d）造影晚期的网膜剥离部的荧光滞留（图1e-f）。

检查结果：血液、尿：ALT43U/L，HBs抗原阳性，HBe抗体阳性，余无殊。心电图：正常。胸部X线：漏斗胸，胸廓形成术后。髓液：细胞数增加（基本上为单核细胞，其数量与预后相关。本病例归类为预后良好），蛋白上升。听力：正常。皮肤毛发：无他。

中医所见：体格稍微偏筋肉质，皮肤浅黑，有点口吃。舌象：微黄苔，质淡白，有齿痕。脉象：虚实之间。胸部：膻中温暖。腹诊：温暖，腹力5/5，右侧触到瘀血的压痛点，心下胸肋无抵抗。手足：温暖，手掌足底稍微有些湿润。二便：正常。

治疗经过：符合中医中的轻度湿滞、瘀血伴足厥阴肝经湿热，方拟龙胆泻肝汤合五苓散。龙胆泻肝汤浓缩9克分3次服用，五苓散浓缩5克分2次服用。开始治疗后第二天（X年7月18日），视力右（0.4），左（0.5），双目根据log-MAR换算认为是1阶段的改善。

7月20日（治疗第四天），视力右（0.4），左（0.5）。眼科检查，荧光眼底造影检查结果倾向于改善（图2），判断方剂选用正确，龙胆泻肝汤浓缩12克分3次服用，五苓散浓缩7.5克分3次服用，如上增量。

7月25日（治疗第九天）视力右（0.63），左（0.63），根据log-MAR换算，双眼较初诊时改善了3阶段，龙胆泻肝汤浓缩9克分3次服用，五苓散5克分2次服用，如此减量。

7月31日（治疗第十五天）的荧光眼底造影检查显示，双眼视神经乳头的过荧光的残留几乎趋于正常。（图3）

X年8月10日（治疗第二十五天）视力右（1.0），左（1.0）恢复正常（图4），之后，在1.0～1.6的正常范围内，认为没有恶化。期间，眼压一次都未出现异常。

图4初诊开始的视力变化

（葡萄膜炎辨证属肝）中医认为，眼的不同部位对应着相应的五脏，虹膜葡萄膜属肝（木）。《黄帝内经灵枢》大惑论第八十说：“筋之精为黑眼。”《万病回春》眼目篇：“五脏分五轮，八卦名八廓。五轮者，肝属木，曰风轮，在眼为乌睛。”“乌睛红白翳障者，肝病也。”

（本例患者整体辨证属肝经湿热）本病例患者，葡萄膜炎，舌苔微黄，口吃，手足略湿，以及不感到明显地冷，所以认为是足厥阴肝经的湿热（选择龙胆泻肝汤）。

（本例患者眼科微观辨证属湿滞）原田病起病剧烈，大范围的渗出性网膜剥离，这是由于网膜下及网膜内漏出液的滞留，导致的局部湿滞。加之齿痕，舌质淡白均是湿滞表现。因此运用利水的五苓散。

（体质判定亦支持龙胆泻肝汤）皮肤浅黑，有支气管哮喘既往史，根据一贯堂医学，考虑其解毒证体质，对应方剂为龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤，是一贯堂的森道伯的创作方，由龙胆、泽泻、当归、芍药、川芎、地黄、黄连、黄芩、黄柏、山栀子、连翘、薄荷、木通、防风、车前子、甘草组成。治一切眼目风热肿痛。葡萄膜炎为毛细血管充血，视物模糊，加之继发的青光眼眼压升高引起的疼痛，吻合古文的描述。一贯堂医学对于免疫异常疾病具有独到心得和疗效。

（葡萄膜炎的治疗经验）小柳原田病开始的葡萄膜炎的中医治疗中，以使用清热剂，柴胡剂和活血化瘀剂的报告为多。山本总结葡萄膜炎的中医治疗，应以活血化瘀剂，柴胡剂，利水剂，清热解毒剂使用为主，且清热解毒剂合活血化瘀剂并用效果为佳。使用活血化瘀剂治疗葡萄膜炎的报告很多，本病例未用活血化瘀剂但承认有腹部瘀血。龙胆泻肝汤中有活血化瘀作用的川芎、当归，考虑如此一来即可祛除瘀血。

随证应用中医药治疗，与激素治疗相比副作用小。特别是本病例有HBV，使用激素免疫抑制剂治疗十分担心会使病毒再活性化。此外，针对像乙肝这样的慢性肝病的中医治疗展示了有效性。本病例也是通过随证使用相应方剂，推测对肝炎治疗也有一定的意义。

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