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神经白塞综合征致双眼复视一例
本文原载于《中华眼科杂志》年第10期
患者男性，28岁。因头痛、呕吐20d，复视3d，于年5月12日就医院眼科。外院查头颅MRI未见明显异常（图1）。既往白塞综合征病史10余年，2年前于外院诊断左眼"全葡萄膜炎"，曾口服糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗。全身检查：未见明显异常，无意识障碍。眼部检查：双眼矫正视力均1.0，眼压正常，右眼前节未见异常，左眼晶状体前可见少许陈旧性色素颗粒，双眼瞳孔大小3.5mm，直接及间接对光反射正常，相对性传入瞳孔障碍（-）。双眼眼底视盘充血，全周边缘模糊，水肿隆起2PD，视盘周围视网膜水肿约0.5PD，视盘周围毛细血管纡曲扩张，视网膜中央静脉近视盘区略迂曲扩张，右眼较重。右眼5:00及1:00方向可疑神经纤维层出血，距视盘约0.2PD，黄斑未见异常（图2A）。左眼视网膜后极部近视盘区隐见视网膜放射状皱褶，黄斑未见异常（图2B）。角膜映光法（33cm）：右眼角膜映光点位于瞳孔中央，左眼角膜映光点位于瞳孔中心偏颞侧约1mm。右眼注视，左眼内斜+7°，左眼注视，右眼内斜+15°。眼球运动：右眼各方向眼球运动到位；左眼外转轻度受限伴跳动感，水平左侧注视时颞侧角膜缘距外眦约1mm，余各方向眼球运动到位。无眼球震颤。复视像：双眼水平同侧复视，向左侧注视时复视像距离均较正前方及右侧注视大，周边物像属左眼。视神经OCT检查：双眼神经纤维层显著增厚，视杯几乎消失（图3）。视野检查：未见明显异常。诊断：（1）外直肌不全麻痹（左眼）；（2）视盘水肿（双眼）；（3）白塞综合征。建议神经内科及风湿免疫科就诊，后收入风湿免疫科住院。患者入院后神经内科会诊，行腰椎穿刺测脑脊液压力高于mmH2O（高于上限测不出，1mmH2O=0.kPa），红细胞沉降率18mm/h，C反应蛋白23.00mg/L，细胞学检查未见明显异常。查头颅磁共振静脉血管成像（MRV）未见明显异常（图4）。高颅压诊断明确，予以甘露醇ml，每8h1次对症脱水治疗，甲强龙80mg、硫唑嘌呤mg每日1次+沙利度胺50mg每晚1次口服治疗。1周后患者诉复视症状减轻，复查视神经OCT示双眼视盘水肿较前稍减轻（图5）。10d后颅内压降至正常，患者诉复视症状基本缓解，双眼矫正视力1.2，视神经OCT示双眼视盘水肿高度较前稍有降低，双眼视盘水肿较前稍缓解，残留鼻侧半周水肿，右眼视盘旁视网膜5:00及1:00方向见线样视网膜出血（图6）。风湿免疫科及神经内科共同诊断：神经白塞综合征、颅内高压。
讨论
白塞综合征是一种特发性自身免疫性疾病，又称皮肤-黏膜-眼综合征，以多系统受累的血栓性血管炎为主要表现，无特异性的实验室、影像学或组织病理学确诊手段，而以临床表现作为主要诊断标准[1]，包括反复口腔溃疡、反复外阴溃疡、眼部病变、皮肤病变及皮肤针刺试验阳性，其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史[2]。本患者既往口腔溃疡、生殖器溃疡10余年，皮肤结节性红斑2年，左眼葡萄膜炎2年，外周静脉多发血栓，考虑白塞综合征诊断明确，长期口服强的松+硫唑嘌呤+沙利度胺治疗。白塞综合征的眼部表现以葡萄膜炎最为常见，约50%白塞综合征患者眼部受累，在年轻男性中可达70%[3]，90%双眼发病[4]。而本患者以复视伴头痛首诊眼科，多科室会诊后确诊神经白塞综合征、颅高压。神经系统受累是白塞综合征中最严重的表现，占白塞综合征的5%~30%[5]，神经白塞综合征中约10%可有眼部受累表现，而眼部白塞综合征中约有30%累及神经系统[6,7]，不同种族或研究人群中存在差异。常见于疾病晚期，提示预后不良。常见的症状包括头痛（83.3%），感觉异常（83.3%），头晕（66.7%），复视（66.7%），无力（50%）。最常见的体征包括步态异常（66.7%），感觉障碍（66.7%），眼肌麻痹（50%），小脑共济失调（50%），偏瘫（50%）[8]。神经白塞综合征被认为与眼部病变、皮肤黏膜损害有关，6%患者以其为白塞综合征的首发症状[9]。
神经白塞综合征可累及中枢及外周神经系统，症状取决于累及部位。依据累及不同部位可大致分为3种类型：实质型、血管型及外周神经型[10]。实质型约占82%，主要指累及脑干、间脑，基底节、脊髓、小脑及视神经的炎症损伤[11]，大脑皮质较少累及，但亦有脱髓鞘综合征，表现为皮质下白质受损而非典型的脑干受损[8]。血管型即非脑实质受累，约占18%。以神经系统血管炎、脑膜脑炎为代表，包括静脉窦血栓、无菌性脑膜炎、急性脑膜综合征等。通常表现为头痛、共济失调、单侧偏瘫，伴频发的括约肌功能障碍或先发的认知行为异常，双侧的锥体束征阳性。其中伴或不伴有静脉窦血栓（CVT）的颅高压是最常见的类型，约1/3神经白塞综合征患者发生脑静脉窦血栓，年轻患者患病率高[12]。与其他形成缓慢、隐匿起病的血栓不同，CVT急性起病，临床上表现为因高颅压导致的持续性头痛、呕吐、视盘水肿，偶有外展神经麻痹、发热、癫痫、意识障碍，脑脊液除压力升高极少见炎性反应表现[13]，多数病例出现复发，通常与下肢深静脉血栓有关。外周神经型即感觉神经和颅神经的受累，较罕见，多被认为是格林巴利综合征、感觉运动神经病、多发性单神经病或自主神经病[12]。孤立性外周神经损害多考虑血管源性因素，文献回顾见孤立外展神经[14]或动眼神经[15]受累的案例，多发颅神经病变继发于脑膜受累。此型对免疫抑制剂效果差，预后不良。
视神经改变既属于白塞综合征神经系统病变，也是白塞综合征眼病的体征，包括：（1）视神经水肿，多继发于脑静脉窦血栓颅内压升高引起。（2）视神经炎，视盘毛细血管通透性增强及神经纤维肿胀所致。较为罕见，发病率约为2/36，可单侧或双侧，或孤立于神经白塞综合征单独出现[16]。（3）视神经萎缩，由于供血进行性丧失，视网膜纤维层萎缩累及视盘；或视盘小血管发生闭塞性血管炎，可急剧发生不可逆视力丧失，最后视神经萎缩[17]。超过20%年轻患者在典型表现前出现神经眼科的症状[18]。
本患者头痛、呕吐、双眼视盘水肿，脑脊液压力高于mmH2O，颅高压诊断明确，除白塞综合征外无其他全身病史，神经白塞综合征可能性大。颅高压原因考虑：（1）血栓性静脉炎导致静脉窦血栓；（2）脑炎；（3）血管炎。患者为年轻男性，既往有下肢静脉血栓病史，脑脊液除压力升高外未见炎性反应表现，临床表现高度可疑静脉窦血栓，但头颅MRV及MRA未见明确静脉窦血栓，全身抗炎、脱水治疗而未予溶栓、抗凝治疗后颅压下降，故排除静脉窦血栓；脑脊液检查示细胞及蛋白正常，无证据支持脑炎；故考虑白塞综合征脑血管炎导致颅内压高可能性大。血管炎多累及静脉，预后较实质型好，但有研究随访发现许多静脉窦血栓患者最终可发展为视神经萎缩[19]。
本患者以头痛、双眼复视首诊于眼科，第二斜视角大于第一斜视角，故急性眼肌麻痹、麻痹性斜视临床诊断并不困难，但明确病因并不容易。多数急性眼肌麻痹由系统性疾病引起，病因可大致分为神经源性、肌肉源性、组织源性。多数为神经源性眼外肌麻痹，常涉及颅内及眼眶占位性病变、外伤、代谢障碍、肿瘤转移、血液循环障碍、神经肌肉病变、退行性病变[20]。眼科患者中多见糖尿病性眼肌麻痹、高血压及动脉硬化导致眼外肌动脉供血障碍、甲状腺相关眼病、重症肌无力、颈动脉海绵窦瘘等因素致眼肌麻痹。本患者神经白塞综合征致颅高压诊断基本明确，分析复视原因：患者头痛等症状先于复视出现，颅高压致外展神经颅内段受累可能性大。外展神经起自脑桥展神经核，自桥延沟出脑，贴脑桥的腹侧面斜向前外上方走行。在颅底行程最长，故受损机会最多。其易受损伤原因不仅由于其长度，其行程中的解剖学特点亦是重要因素之一。颅内压增高时，压力除可直接作用于外展神经外，也可通过枕骨大孔方向的压力使脑干向下移位,因而牵扯外展神经，使之受压于小脑前下动脉或岩骨尖处而发生麻痹。若先有颅内压增高后发生单侧或双侧外展神经麻痹,常属假性定位体征[21]。本患者复视相检查示左眼外直肌不全麻痹，考虑颅高压情况下外展神经受压，左眼较重，降颅压治疗后复视症状缓解，考虑此时应属于假性定位体征。
就诊眼科的白塞综合征患者多以葡萄膜炎为主，神经白塞综合征累及眼部的情况较罕见。本例患者颅压高伴复视、视盘水肿，源于外展神经颅内段受累致眼肌麻痹，考虑符合血管型神经白塞综合征，代表白塞综合征神经系统受累以血管病变的形式出现。另外，由于白塞综合征是累及全身多系统的血管炎，若出现不伴高颅压的外直肌麻痹时，不能除外血管炎致外直肌供血障碍可能。在眼外肌中，外直肌仅有1支睫状前动脉供给而其余直肌均有2支，故推测外直肌血液供应较为薄弱，更易受累。回顾文献，神经白塞综合征表现复杂多样，不排除累及脑干展神经核团或孤立的外展神经受累可能性。提示眼科医师，眼外肌麻痹原因复杂，应全方位综合考虑系统性疾病。白塞综合征等系统性疾病表现极为多样，神经白塞综合征可导致眼外肌麻痹、视神经水肿、视神经炎甚至视神经萎缩，伴颅高压时甚至可威胁生命，需要神经内科、风湿免疫科等多学科会诊，警惕持续性高颅压导致视功能不可逆下降甚至视神经萎缩。当引起高颅压的原发病不能在短时间内解除，并出现视力或视野损害时，可考虑行视神经鞘减压手术[22]。
参考文献
陈旭羚等赞赏
