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白塞病的中医病因病机及辨证探微
一、概述：
白塞病(Beheet，sdisease，BD)又称贝赫切特病、口一眼一生殖器三联征等。是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，又被称为丝绸之路病。好发年龄为16—40岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。
此病经久难愈，与中医狐惑病相似。近年来中医关于本病的病因病机屡见报道，对该病的治疗研究有逐年增加的趋势，并取得了较好的疗效。
二、病因病机：
根据临床症状，多数医家将其归于“狐惑“病。其相关的论述可见于许多医籍中，最早是汉代医家张仲景的《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，篇中云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀子上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”“蚀于肛者，雄黄熏之。”“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”对其病因病机及治法、方药都作了较详细论述，对后世乃至今天仍具有一定临床指导作用。《诸病源候论·伤寒狐惑候》也云“因伤寒而变成斯疾”，“虫食所致”，“由湿热毒气所为也”。《金匮玉函经二注》言“狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫也。”依据《金匮要略》及以上古代诸医家认识，狐惑的病因多为伤寒外感之后，余热未尽，湿热虫毒内蕴所致，主要与中焦脾胃有关，溃疡或脓成后兼及瘀血。近代医家通过大量临床实践，对白塞病的病因病机进行了新的探讨，认为其发病与嗜食辛辣肥甘、感受湿热外邪、情绪不遂、妇女月经周期、产后郁热、劳倦过度、体质素虚等因素有关。而病机涉及肝、脾胃、心、肾各脏器。白塞病是一慢性顽固性疾病，近年来中医药治疗该病取得满意疗效，尤其在抗复发，改善症状，提高机体免疫力方面，优势明显。但在病变过程中，其中医病机变化非常复杂，为了更好辨证施治，提高临床疗效，特将中医对本病的病机认识做如下简析：
1.湿热蕴结毒邪内侵
此为白塞病最基本的病理机制，它可贯穿于疾病发生发展的各个病理阶段，但细究湿、热、毒邪产生之源及相关的脏腑却各不相同。
(1)湿阻中焦，脾胃失和
?湿邪致病既可为外感又可是内生，雾湿雨露，居处环境气候潮湿，湿从外来；内湿既是病理产物，又是致病因素，其形成多因饮食不节，如恣食肥甘生冷，或饥饱失常，劳倦过度损伤脾胃，运化失职，精微不得转输，停聚而成；或者素体阳虚，湿浊内盛；内湿与外湿在发生过程中又常相互影响，外湿易犯脾胃，导致脾失健运，又容易招致外湿的侵袭。而湿邪之气一旦留于体内，其性粘腻重浊、缠绵，必然阻碍气机，郁而化热，成湿热之证，湿热之邪又可内蕴成毒，或上熏口眼诸窍，则见口舌生疮，溃烂不愈，两目红赤；或流注关节经络，则关节肿痛；或下注二阴，则见生殖器、尿道口、肛周等处糜烂。伴随症状主要有不欲饮食，恶闻食臭，舌质红，苔薄黄，脉滑。
(2)肝经湿热，兼及脾胃
本病还多起于情志不调，或气机抑郁失于调达，或暴怒伤肝气失疏泄，气郁化火生热。并因气机不畅，木不疏土，脾胃失调，饮食不化，湿浊内生，则肝火湿邪相和。“肝开窍于目”，足厥阴肝经绕阴器、上行连目系，其分支行于颊，环绕口唇，则肝经湿热上害则目赤作红，下注于阴，蚀为阴部起疱溃烂。传于脾胃则口舌生疮糜烂。
(3)肝肾阴虚，湿热内结
湿邪之气一旦存留体内，每逢阴虚津亏之人，湿必难去，久必化热，湿热交结，或者它病(如肺痨等)伤正，出现肝肾亏虚，又感湿邪，也可致湿热相和，内蕴成毒，而成本病，并见缠绵反复，经久不愈。
(4)热毒炽盛，心脉失和
火热亢盛耗伤津液，蕴结成毒，循心经走窜，上至咽喉，可系目系，下达与膀胱膜络并行而之溲尿处，伤及血络，瘀阻脉道，腐化气血，溃烂成脓，症可见咽喉燥痛，口舌溃疡，色红，眼红赤，羞明泪多或有脓液，外阴溃疡，小便短赤，大便千，舌红，苔黄脉滑数。
2.毒瘀互结交错不解
此亦为白塞病的基本病理之一，湿热毒邪交结不解，必然侵及血分，深入经络，气血逆乱，邪循经脉流注，以致上下俱见蚀烂溃疡。正如赵献可所云：“湿热久停，熏蒸气血而成瘀浊。”此外单纯热郁、阴虚、气虚、阳虚也可造成脉络瘀阻，形成血瘀，并可累及脏腑气机，引起脏腑功能失调。
3.脾肾两虚余邪未尽
该病反复发作，缠绵难愈，若素体阳虚，或以湿邪为重者，湿易伤气阳，日久必然损伤脾肾之阳，使阳气既不能托举生肌，又不能温煦血脉，导致溃疡色淡、久不愈，皮肤结节无色或青紫。
4.气血两虚脉络瘀阻
素体中虚，或劳倦过度，或产后，或病久正亏，气虚失于运化，血虚脉道不畅，气虚血瘀，脉络失和，肌肤失养而致溃疡形成，此起彼伏，时发时止，尤以口舌咽部为多。并可伴见头晕心悸，失眠，神疲乏力，易汗出，食少便溏，舌淡苔白，脉细。
三、临床表现
1．口腔溃疡发生率98％，多为首发症状，是诊断的必要条件。特点为溃疡具有复发性、疼痛性、自限性、多部位发生、愈后不留瘢痕。
2．生殖器溃疡发生率约80％，为本病的一个常见体征。特点为：疼痛性，发生较晚，可留瘢痕。
3．皮肤损害发生率约60～80％，表现为皮损类型多样性和反复性。可出现结节性红斑、渗出性红斑、溃疡性皮炎、毛囊炎、水疱、脓肿、座疮性皮炎和毛囊炎样皮疹、皮下静脉炎，并且针刺反应阳性等。可出现单一的皮肤损害，也可同时或先后出现多种改变。
4．眼损害发生率50％。眼部损害是白塞病的一个重要特征，也是诊断的主征之一。眼部损害多于口腔溃疡和皮肤损害2～3年后出现，且症状重，预后差。眼球各部均可受累，其中眼葡萄膜炎最常见。根据炎症累及的部位，可分为虹膜睫状体炎和视网膜葡萄膜炎。反复发作可导致黄斑水肿和视神经萎缩，最终造成严重视力丧失。
5．关节肿痛发生率40％。特点为：膝关节最易受累，红肿疼痛，无关节变形或强直。
其他临床表现：消化道、神经系统、心、肾、肺、附睾及骨髓等损害。
四、辨证论治
1.肝火湿热型
症见：目赤，视力减退，阴茎红肿溃烂、口腔黏膜溃疡、关节痛时轻时重，反复发作。脉：数而洪大，苔：黄腻。
治则：清热解毒利湿。
方药：龙胆泻肝汤加赤小豆当归散加减，以渗湿清热，解毒排脓；当归活血去瘀生新。
组方：龙胆草、黄芩、山栀、柴胡、当归、生地、车前子、泽泻、赤小豆、土茯苓；并用苦参汤外用熏洗。
2.胃火伤阴型
症见：反复口疮、阴部和肛周发痒、生殖器溃疡、口燥咽干、心烦急躁、失眠多梦、头晕目眩。脉：滑数。苔：黄，舌尖红。
治则：清胃养阴泻热
方药：养阴清热汤加减
组方：生地、熟地、生白芍、天冬、麦冬、黄芩、丹参、玄参、山栀、桔梗、山药、地骨皮、女贞子、生甘草。
3.肾亏阴虚型
症见：目、口、舌、咽及前后二阴反复溃疡，经久不愈，并见思维失灵、眼目昏暗、腰膝酸软。脉：沉细。苔：薄白。
治则：补肾养阴
方药：六味地黄汤+养阴清热汤
4.脾胃阴虚型
症见：眼、口、咽喉溃烂反复发作，面色变幻无常，或红、或黑、或白、怕冷、疲乏倦怠无力。脉：沉细。苔：薄白。
治则：温补脾肾法。
方药：补中益气汤加金匮肾气汤。
综上所述，白塞病病因多端，见证杂乱，可表现在眼、口、生殖器、肢体关节等部位，但在中医认识，其病位当在肝脾，并与心、肾相关，其病机虽复杂但不外湿(外湿、内湿)、热(实热、虚热)、毒、瘀、虚(气、血、阴、阳)五端。其急性发作期多以心、肝、脾胃湿热毒邪壅滞，脉络瘀阻为主；而缓解期则以脾胃气虚、肝肾阴虚，热郁湿遏交结不解为主。另在缓解恢复期也可出现以气血不足、脾肾阳虚等以正虚为主的表现。总之，临床辨证白塞病时务必遵《内经》“治病必求于本”，及“知标本者，万事万当，不知标本，是谓妄行”之原则，详细探求病源，把握白塞病湿热毒瘀相互交结，阻滞经络，弥漫充斥上下，多脏器受累，病之初期多实证，而反复迁延，邪毒久羁，耗伤正气，虚实夹杂的特点，才能灵活辨证，不拘一经一脏，合理用药，取得满意疗效。
附：现代医学的检查方法和治疗方案
一、检查方法：
1.实验室检查：无特异性实验室检查异常。活动期可有红细胞沉降率增快、c反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性。HLA—B5阳性率较高，与眼、消化道病变相关。
2.针刺反应试验(pathergytest)：用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0．5cm沿纵向稍作捻转后退出，24～48h后局部出现直径2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60％～78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。
3.特殊检查：神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。急性期磁共振成像(MRI)的检查敏感性高达96．5％，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。
二、治疗方案：
1.一般治疗
急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如控制口、咽部感染，避免进食刺激性食物，伴感染者可行相应的治疗。
2.局部治疗
口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用l：高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼部损害需眼科医生协助治疗，眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。
3.全身药物治疗
（1）非甾体抗炎药(NSAIDs)
具消炎镇痛作用，对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。多种NsAIDs可供选用(见类风湿关节炎治疗)。
（2）秋水仙碱(colchicine)
可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0．5mg，每日2—3次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。
（3）沙利度胺(tllalidomide)
用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。剂量为25～50mg肷，每日3次。妊娠妇女禁用，可导致胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药)，另外有引起神经轴索变性的不良反应。
（4）氨苯砜(dapsone)
具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡，假性毛囊炎，结节红斑。常用剂量mg/d。不良反应有血红蛋白降低肝损害、消化道反应等。
（5）糖皮质激素
根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用，突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击，0mg/d，3-5d为1个疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。长期应用糖皮质激素有不良反应。
（6）免疫抑制剂
重要脏器损害时应选用此类药，常与糖皮质激素联用。此类药物不良反应较大，用药期间应注意严密监测。
1)硫唑嘌呤(AZA)：是白塞病多系统病变的主要用药。用量为2～2.5mg·kg-1·d-1，口服。可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓，改善疾病的预后。停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用，但不宜与干扰素-α联用，以免骨髓抑制。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。
2)甲氨蝶呤(MTX)：每周7．5～15mg，口服或静脉注射。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。
3)环磷酰胺(CYC)：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5-1.0g/m2体表面积，每3-4周1次或0.6g/次，每2周1次)。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等。
4)环孢素A(CsA)：对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为每日3～5mg／kg。因其神经毒性可导致中枢神经系统的病变，一般不用于白塞病合并中枢神经系统损害的患者。应用时注意监测血压，肾功能损害是其主要不良反应。
5)柳氮磺吡啶(SSZ)：剂量3~4g/d，分3-4次口服。可用于肠白塞病或关节炎患者，应注意药物的不良反应。
6)苯丁酸氮芥(CB)：由于不良反应较大，目前应用较少。可用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg，每日3次。持续使用数月直至病情稳定后减量维持。眼损害应考虑用药2—3年以上，以免复发。不良反应有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。
（7）生物制剂
1)干扰素-α-2a：对关节损伤及皮肤黏膜病变有效率较高，有治疗难治性葡萄膜炎、视网膜血管炎患者疗效较好的报道。起始治疗为干扰素-α-2a每日万u皮下注射，治疗有效后逐渐减量，维持量为万u每周3次，部分患者可停药。不良反应有抑郁和血细胞减少，避免与硫唑嘌岭联用。
2)肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂：英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗均有治疗白塞病有效的报道。可用于DMARDs抵抗的白塞病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道损伤以及中枢神经系统受累等。TNF-α拮抗剂起效迅速，但停药易复发，复发患者重新应用仍有效。要注意预防感染，尤其是结核感染。
（8）其他
1)雷公藤制剂：可用于口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎的治疗。对肠道症状疗效较差。
2)抗血小板药物(阿司匹林、潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶、链激酶)：目前尚无直接证据可用于治疗白寒病的血栓疾病，使用时应谨慎，以免引起血管瘤破裂出血。明确诊断的新近形成的血栓可溶栓抗凝治疗。溶栓可静脉应用链激酶、尿激酶；抗凝可选用低分子肝素皮下注射或华法令2～8mg／d口服[需监测凝血酶原时间，维持困际标准化比值(INR)在2～2．5]。有出血倾向、脑卒中、手术、未控制的高血压、肝功能、肾功能障碍、视网膜出血性病变等患者禁用溶栓抗凝治疗。
3)抗结核治疗：如患者有结核病或有结核病史，结核菌素纯蛋自衍生物(PPD)皮试强阳性(5u，有水疱)时，可试行抗结核治疗(三联)至少3个月以上，并观察疗效。
4.手术治疗
一般不主张手术治疗，动脉瘤具有破裂风险者可考虑手术治疗。慢性期患者应首先选用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。重症肠白塞病并发肠穿孔时可行急诊手术治疗，但术后复发率可高达50％，故选择手术治疗应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，采用介入治疗可减少手术并发症。手术后应继续应用免疫抑制剂可减少复发。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。
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