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眼科浅谈眼内炎的临床诊治
1.简介（全眼球炎/眼内炎）
全眼球炎涉及到眼内所有组织的炎症，包括纤维膜、葡萄膜和视网膜，也包括玻璃体。炎症的发展过程可能是无菌性的，也可能是脓毒败血性的，后者较常见。感染一般源于造血途径或受过外伤，如穿透性损伤或穿孔性角膜溃疡。这两种情况大多数会发生眼内炎（牵连到眼的内层膜）。若发生极为严重的感染，整个眼球都会受到牵连，炎症会蔓延至眼眶内。最后的破坏性结局即失明和疼痛，通常发展过程迅速。真菌是全眼球炎/眼内炎的常见病因，炎症可能由全身性真菌，血源性腐生菌或穿透性损伤带到眼内的真菌引起。此外，引发血管炎的病毒也会导致全眼球炎，如奶牛恶性卡他热和猫传染性腹膜炎。细菌也是全眼球炎的最常见病因，最令人担心的就是术后感染。在人类医学，内眼手术病患的眼内炎发病率是0.1%，而在动物医学领域还没有依据大量病例样本的精确统计分析。据估计，动物医学领域内术后眼内炎的发病率更高，其中马最易感。Millichamp和Dziezyc曾报道了34例马的白内障手术中有4例感染。资料显示，人和动物细菌性眼内炎的最常见病因是革兰氏阳性菌。2.症状全眼球炎/眼内炎一般具有以下特征：眼球疼痛、结膜和巩膜外层显著充血、角膜水肿伴有新生血管、前房积脓和/或前房积血、瞳孔收缩、玻璃体混浊、视力明显下降或失明。如果发展为全眼球炎，就会穿过巩膜，出现球结膜水肿，眼睑发热且有触痛感。外观如眼眶蜂窝织炎，症状发展的快慢取决于细菌或真菌的致病力。在动物医学领域，典型症状常呈过急性发展，通常在12-24h内（人的术后感染可能发生在术后几周或几个月内，症状也不会发展）。由于感到疼痛，动物会表现出一些全身症状，如抑郁、腹痛和白细胞升高等。图1和图2为一8岁日本狆因外伤致全眼球炎导致败血症死亡病例的影像资料。
3.诊断若怀疑是眼内炎，要及时确诊。必须实施前房穿刺术或玻璃体穿刺术，再通过细胞学培养和药敏检测以快速确诊。4.治疗实施眼球穿刺术时，应向眼内给予抗生素（图3、4），同时注意药物使用的剂量和剂型。玻璃体是最难清除细菌的组织，所以更要选择玻璃体内注射抗生素，抗生素的安全剂量要通过实验室工作核实。无论是单剂药物还是复方药物，既要包括革兰氏阳性菌又要包括革兰氏阴性菌的菌谱，同时还有杀菌性。从用药史来看，推荐庆大霉素配合头孢菌素，但由于药物间的拮抗及其本身的毒性，庆大霉素已被阿米卡星替代，第2、3代头孢菌素也已使用。由于万古霉素能够有效抵抗葡萄球菌，因此提倡使用。现在的方法是向玻璃体内注射0.4%万古霉素1.0mg/0.1ml和第3代头孢菌素，如头孢他啶2.25mg/0.1ml（该处方是在病原尚未明确时的经验治疗）。但在使用上述方法前，需要注意：①这两种药不相容，须分别注射；②注射时应及时采样，作涂片、微生物培养和药敏试验，以明确诊断、调整用药；③在未能排除真菌性感染之前，慎用激素。
5.讨论现在，无论是人类医学工作者还是动物医学工作者，均已普遍接受眼内注射抗生素治疗眼内炎的方法，而通过其他途径给予抗生素是否有益，目前仍存争议，如结膜下注射或全身注射。尽管无法表明有无其他益处，但由于该病的破坏性，这两种方法仍普遍应用。当病程发展至涉及眼眶的全眼球炎时，就必须要进行全身治疗了。人医治疗眼内炎的常规方法是玻璃体切除术，通过玻璃体的移除减轻了感染的负担。除了玻璃体内注射，任何治疗途径都难以到达感染部位。实施玻切术的同时，也移除了那些存有炎症的炎性细胞，这种炎性细胞可导致视网膜脱落。但在动物医学领域，除了马的周期性葡萄膜炎，目前玻切术也已不常用于治疗急性眼内炎。眼内炎/全眼球炎的其他治疗方法包括眼内注射tPA（组织纤溶酶原激活物）以分解血凝块、局部用阿托品点眼以治疗疼痛、全身NSAID治疗、热敷眼睑，清洗眼表等。对于没有实施手术的大多数眼内炎病例，预后仍需密切监护。即使是无菌的介入性治疗，在很长时间内，眼部也都有炎症。可通过培养和细胞学方法来判断。如果药物治疗无效，最终唯有摘除眼球，但合适的手术时机也很难选定。
作为一个误区，人们通常会认为中医中药对慢性疾病效果好，而对眼科疾病，尤其是对急性感染性眼病的治疗较少会想到使用中药和针灸治疗。然而，传统医学是一个伟大的宝库，它博大精深，对眼科疾病也不例外。在此，我们不妨先来看看中兽医学对类似眼内炎疾病的认识。
首先，传统医学认为肝藏血,主疏泻,主筋,开窍于目，与胆相表里。眼内炎的眼球充血、角膜水肿，新生血管和前房积血等多为实证，如见眼胞翻肿、眦肉瘀红、羞明流泪、口色红、脉弦数等则属肝经风热，治宜散风清热、平肝明目，方用防风散；如见睛生白膜、眵盛难睁、有时眼睑肿胀、羞明流泪、口色红、脉洪等则属肝热传眼，治宜清肝明目，方用决明散。总之，可以整体观为指导，通过辨证施治，选用适宜的方药。中兽医对小动物眼内炎的认识应该中西结合，在深刻认识细菌感染等严重性的基础上，积极发挥传统疗法的作用，通过中西结合提高急性和慢性眼内炎的治疗效果。对此，医学临床的经验可兹借鉴。高启国等[1]通过中西结合，在西医外科处理的基础上，用中药龙胆泻肝汤合五味消毒饮（柴胡、车前子、黄芩、生地黄、当归、龙胆草、金银花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子、栀子、大黄、甘草）随症加减配合抗生素治疗急性化脓性眼内炎42例，并与常规应用激素和抗生素治疗组进行对照观察。结果显示中药加抗生素组的有效率为92.86%。说明中西医结合疗法对急性化脓性眼内炎的疗效明显优于常规疗法，中药可以替代激素，避免或减轻其毒副作用。内病外治是传统医学治疗疾病的手段之一。郜青叶等[2]在西医治疗的基础上，对糖尿病性白内障人工晶体植入术后反应患者用具有疏风清热、凉血消斑和解退热、疏肝解郁功效，发挥止痛且有增加免疫力、抗菌、抗病毒作用的大青叶、板兰根、栀子、黄芪、柴胡配伍；对眼内出血性疾病用具有活血化瘀、凉血止血功效的三七、丹参、红花、赤芍、郁金组方，分别制作中药蒸汽熏疗患者的眼部，每次10~20分钟，每日1~2次，5天为一疗程。该疗法可促进血液循环及房水的对流，使出血迅速吸收，缩短病程，促进愈合，疗效明显,无副作用。针灸疗法也是传统医学治疗眼科疾病的重要手段。对眼内炎可参考目赤肿痛的治疗，选用如下穴位（图5）：①睛明：内眼角和眼睑的交点处，左右各1穴。②睛兪：上眼睑正中，眶上突下缘的凹陷处，左右眼各1穴。③太阳：外眼角后方的凹陷中，左、右侧各l穴。④风池：环椎翼前缘正上方的凹陷处左右各1穴。⑤肝兪：第9肋间，背最长肌和髂肋肌肌沟中，左右各1穴。上述穴位均具有主治肝经风热、肝热传眼的功效，是眼病常用穴位。可运用白针、血针和常规抗生素穴位注射等局部选穴疗法。对全身热象明显的病例，还可通过颈脉穴（颈静脉）放血，实施血针疗法。参考文献[1]高启国,于建霞.中西医结合治疗急性化脓性眼内炎42例.四川中医，，19(1)62-63.[2]郜青叶，翠珍，侯兰，石强，赵建平.中药熏疗治疗眼外伤及手术后并发症等例.眼外伤职业眼病杂志，26（2）.
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