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万古霉素临床应用与监测
万古霉素是第一个临床应用的糖肽类抗生素,糖肽类抗生素的代表。是治疗MRSA/MRCNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)感染的一线用药。抗菌谱：
G+球菌（eg:葡萄球菌属，链球菌属，肠球菌属）、G+杆菌（棒状杆菌）、厌氧菌、艰难梭菌。对凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌的作用比替考拉宁强。
对G-菌无效。
药代：①特点：治疗窗窄，推荐常规进行TDM，根据TDM调整剂量。
②吸收：口服不易吸收。
③分布：除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，但脑膜膜炎时可渗透进入脑脊液。④代谢与消除：消除半衰期为4~6h，肾功能不全者半衰期明显延长。静滴几乎全以原形从尿排出。血液/腹膜透析均不能清除万古霉素。
适应症：①耐药G+菌所致的严重感染，特别是耐药葡萄球菌（MRSA或MRCNS）、肠球菌及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染
②青霉素类过敏患者的严重G+菌感染；
③口服：难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻。
不良反应：①耳毒性；②肾毒性（损害肾小管，慎与氨基糖苷类药物或袢利尿剂合用）；③变态反应；④静滴速度过快可引起“红人综合征”
初始给药量1.肾功能正常患者：
如按照经验计算万古霉素的初始给药剂量，常规剂量为15~0mg/kg，q1h。
对严重MRSA感染的患者，建议首剂给予负荷剂量，推荐成人单剂5~30mg/kg，儿童单剂30mg/kg。
.肾功能不全患者：初始给药方案如下表
肾功能不全患者万古霉素参考的初始给药方案
肌酐清除率（mL/min）
剂量（mg）
给药间隔（h）
0
48
0~9
4
30~39
4
40~54
1
55~74
1
75~89
1
3.新生儿/儿童：
0~30日龄的新生儿初始参考给药方案如下表：
日龄（d）
负荷剂量（mg/kg）
维持剂量（mg/kg）
给药间隔（h）
7
15
10
1
≥7
15
10
8
1月~18岁的儿童，建议至少给予60mg/kg/d的初始剂量（分为3次或4次给药），1~6岁的儿童血药浓度偏低风险可能更高，必要时可考虑给予60mg/kg/d的剂量。
万古霉素TDM：1.TDM的监测指标：
万古霉素血药谷浓度or/and4h时曲线下面积（AUC0～4h）
.进行首次TDM的时机：
①肾功正常患者：首次给药48h后（第5次给药前）开始进行万古霉素TDM。
②肾功不全患者：首次给药7h后开展万古霉素TDM。
3.万古霉素谷浓度的目标范围：
①普通感染的成人患者：10~15mg/L；
②严重MRSA感染的成人患者：10~0mg/L（严重MRSA感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、医院获得性肺炎）；
③新生儿/儿童：万古霉素谷浓度维持在5~15mg/L。
*以上为指南推荐的目标谷浓度范围，还需结合临床实际情况进行调整。
4.万古霉素AUC0～4h的目标范围：
~mg·h/L（该推荐意见是基于最小抑菌浓度为1mg/L的假定给出AUC0～4h的目标范围，在新生儿/儿童患者中未找到充分的证据）。
（当万古霉素的最小抑菌浓度（MIC）1mg/L，应根据临床评估考虑换用其他抗MRSA药物）
5.TDM复测时机：
若初始TDM后调整了患者的给药剂量，推荐在剂量调整后给药4~5剂时重复进行TDM，无论TDM后万古霉素剂量是否发生调整，对于入住ICU、接受血管活性药物治疗、接受肾脏替代治疗或严重感染患者，推荐至少每周重复进行1次TDM。
4.万古霉素峰浓度监测临床意义不大，暂不进行常规监测。
参考文献：《中国万古霉素治疗药物监测指南（00更新版）》
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