ACRAF指南幼年特发性关节炎

导读年4月，美国风湿病学会(ACR)联合关节炎基金会(AF)召集儿科风湿科医师和眼科医师共同发布了第一个幼年特发性关节炎（JIA）相关葡萄膜炎的筛查，监测和治疗指南，旨在为临床医生，患者/患者家属提供关于幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎的筛查，监测和治疗指导。本期《风湿》，我们特邀医院风湿科主任孙利教授对上述指南进行点评。《风湿》栏目立足于最新国内外风湿免疫及相关领域前沿资讯，邀请临床专家分享精彩见解，旨在帮助广大医生朋友拓宽学术视野，全面推动国际前沿学术成果的临床实践化。

葡萄膜炎是幼年特发性关节炎（JIA）最常见的关节外表现，分为慢性和急性病程。慢性葡萄膜炎（CAU）在10%-20%的JIA患儿中发生，通常无症状，并且很少有外部炎症证据。急性前葡萄膜炎（AAU）是一种明显不同的葡萄膜炎形式。典型者与HLA-B27相关，并且发生在患有脊柱关节炎的儿童中（如附着点炎相关或银屑病关节炎的儿童）。AAU和CAU的不同之处在于AAU是间歇性、单侧的，其特征是突发红眼、疼痛和畏光，通常无需系统性治疗。

不受控制的CAU可导致威胁视力的并发症，如25-50%的患儿出现粘连、白内障和青光眼，10-20%的葡萄膜炎患儿视力下降。通过定期眼科筛查早期发现和及时适当的治疗可以改善视力结果和预防并发症。

由于CAU在出现眼部并发症之前通常无症状，美国儿科学会（AAP）于年发布了针对关节炎患儿常规眼科筛查推荐。这些推荐基于较老的关节炎命名法，并未包括所有JIA类别的葡萄膜炎筛查，如银屑病、附着点炎相关和未分化关节炎。为填补这一空白，年，来自德国儿童早期葡萄膜炎研究小组的Heiligenhaus及其同事（德国推荐）提出了基于国际风湿病学协会联盟（ILAR）JIA分类方案的眼科筛查表。然而，这两份建议没有涉及对确诊葡萄膜炎或接受葡萄膜炎治疗的儿童进行监测。因此，需要针对JIA患儿葡萄膜炎监测和治疗的推荐。

患有JIA相关葡萄膜炎的儿童初始治疗通常包括局部糖皮质激素。在那些对局部糖皮质激素依赖或难治患者中，没有公认的使用系统性免疫抑制疗法的北美指南。甲氨蝶呤是传统且常用的改善风湿病情药物（DMARDs），其次是肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），特别是单克隆抗体如英夫利西单抗和阿达木单抗。尽管这些药物在临床中频繁用于治疗葡萄膜炎，但仅有1项关于JIA相关葡萄膜炎患儿的大型随机对照试验（RCT）研究的发表。在非生物制剂DMARDs和系统性生物制剂治疗之前，局部糖皮质激素的可接受疗程和频率、以及系统性治疗起始、升级和调整的方法需要进一步指导。优化治疗策略对于改善视力结局至关重要。

为满足这一需求，年4月，美国风湿病学会(ACR)联合关节炎基金会(AF)召集儿科风湿科医师和眼科医师共同发布了第一个JIA相关CAU和AAU的筛查，监测和治疗指南（表1，图1，图2）。

表1JIA相关葡萄膜炎儿童眼科筛查、眼科监测和治疗推荐

建议

眼科筛查推荐

在JIA具有高风险发展为葡萄膜炎的儿童和青少年中：

?条件性推荐每3个月进行一次眼科筛查（推荐1，PICO1）。

眼科监测推荐

在JIA合并可控葡萄膜炎儿童和青少年中：

?减量或停用局部糖皮质激素，强烈推荐在每次局部糖皮质激素改变后1个月内进行眼科监测，而不是降低监测频率（推荐2，PICO3）。

?在稳定治疗的基础上，强烈推荐至少每3个月进行一次眼科监测，而不是降低监测频率（推荐3，PICO2）。

?减量或停止系统性治疗，强烈推荐在改变系统性治疗的2个月内进行眼科监测，而不是降低监测频率（推荐4，PICO4）。

糖皮质激素使用推荐

在JIA合并活动性CAU儿童和青少年中：

?条件性推荐使用1%醋酸泼尼松龙局部滴剂，而不是二氟泼尼酯局部滴剂（推荐5，PICO10）。

?条件性推荐增添或增加局部糖皮质激素用于短期控制，而不是系统性添加糖皮质激素（推荐6，PICO11）。

在JIA合并仍然需要每天1-2滴1%的醋酸泼尼松龙（或等效物）以控制葡萄膜炎的CAU儿童和青少年中：

?如果没有进行系统性治疗，条件性推荐增加系统性治疗以逐渐减少局部糖皮质激素剂量，而非在不增加系统性治疗的同时维持局部糖皮质激素单药治疗（推荐8，PICO7）。

?如果仍然每天需要1-2滴1%的醋酸泼尼松龙（或等效物）至少3个月，且已接受了系统性治疗，条件性推荐改变或升级系统性治疗，而不是维持现有系统性治疗（推荐9，PICO8）。

在尽管进行了稳定的系统性治疗，但又新发CAU活动的JIA儿童和青少年中：

?条件性推荐在改变/升级系统性治疗前局部使用糖皮质激素，而不是立即改变/升级系统性治疗（建议7，PICO12）。

DMARDs和生物制剂的使用推荐

在JIA合并活动性CAU儿童和青少年中：

?开始系统性葡萄膜炎治疗，条件性推荐使用甲氨蝶呤皮下注射，而不是口服甲氨蝶呤（推荐10，PICO13）。

?开始一种TNFi治疗，条件性推荐一种单克隆抗体TNFi，而不是依那西普（推荐12，PICO15）。

?对于严重活动性CAU伴有威胁视力的并发症，条件性推荐立即开始使用甲氨蝶呤和一种单克隆抗体TNFi治疗，而不是单用甲氨蝶呤（推荐11，PICO22）。

?在治疗JIA的标准剂量下对一种TNFi单克隆抗体反应不佳，条件性推荐增加单克隆抗体TNFi的剂量和/或频次至标准以上，而不是换用另一种单克隆抗体TNFi（推荐13，PICO20）。

?在高于标准剂量和/或频次的情况下，对第一种单克隆抗体TNFi无效，条件性推荐换用另一种单克隆抗体TNFi，而不是另一类生物制剂（推荐14，PICO21）。

?在高于标准剂量和/或频次的情况下，对甲氨蝶呤和2种单克隆抗体TNFi无效，条件性推荐使用生物DMARDs如阿巴西普或托珠单抗，或其他非生物制剂类如霉酚酸酯、来氟米特或环孢菌素（推荐15，PICO23）。

关于AAU治疗方面教育的推荐

在脊柱关节炎的儿童和青少年中：

?强烈推荐针对葡萄膜炎的先兆体征进行教育，以减少治疗延误，虹膜炎症状持续时间，或并发症（推荐16，PICO32）。

?通过系统性免疫抑制疗法（DMARDs、生物制剂）控制良好，偶尔发生短暂的葡萄膜炎，条件性推荐不要立即转换系统性免疫抑制疗法，而应首先局部使用糖皮质激素（推荐17，PICO34）。

关于葡萄膜炎减量治疗的推荐

在JIA和通过系统性治疗已经得到控制但仍然每天需要1-2滴1%的醋酸泼尼松龙（或等效物）治疗的CAU儿童和青少年中；

?强烈推荐首先减量局部糖皮质激素，而不是系统性治疗（推荐18，PICO6）。

在JIA和通过DMARDs和单用生物制剂系统性治疗已经得到较好控制的葡萄膜炎儿童和青少年中：?条件性推荐在减量治疗前疾病至少得到2年较好控制（推荐19，PICO29）。

图1A眼科筛查；B眼科监测

图2JIA合并CAU患者局部糖皮质激素使用推荐

该ACR指南为有CAU风险的JIA儿童筛查、诊断为CAU儿童的监测、糖皮质激素、非生物DMARDs和生物DMARDs对CAU的治疗，以及AAU或在AAU风险儿童的教育和治疗提供了指导。很少有葡萄膜炎的实践指南有如此广泛的范围。虽然证据质量低，而且大多数推荐都是条件性的，但该指南填补了儿童JIA相关葡萄膜炎诊疗方面的一个重要临床空白，并会随着更好的证据的出现而更新。

总之，这些推荐为存在JIA相关葡萄膜炎风险儿童的临床评估与管理提供了指导，并采用了最先进的GRADE法。持续未得到控制的葡萄膜炎会导致威胁视力的眼部并发症甚至永久性视力丧失。其最终目标是通过控制眼部炎症的持续时间，加快系统性药物的使用，尽量减少长期局部糖皮质激素的暴露，以及预防继发性眼部后遗症，进而维持葡萄膜炎患儿的最佳视力和眼部健康。

文献来源：Angeles‐HanST,RingoldS,BeukelmanT,etal.AmericanCollegeofRheumatology/ArthritisFoundationguidelineforthescreening,monitoring,andtreatmentofjuvenileidiopathicarthritis–associateduveitis[J].Arthritiscareresearch,.

本期点评专家专家点评：

该指南系统、全面地描述了如何筛查、监测和治疗幼年特发性关节炎（JIA）相关的葡萄膜炎。由儿科风湿病学家、眼科葡萄膜炎专家、患者代表和方法学家共同提出了本指南要解决的关键临床问题。

（1）筛查：由于JIA有葡萄膜炎的风险，建议对JIA患儿定期进行眼科筛查，筛查频率应根据个体危险因素而定。

（2）监测：建议对患有葡萄膜炎的儿童进行定期的眼科监测，其间隔时间应以眼部检查结果和治疗方案为基础。强烈建议眼科监测，主要是担心“由于监测不频繁会导致葡萄膜炎的视力威胁并发症（即失明）”。

（3）治疗：a.局部治疗：糖皮质激素应作为初步治疗，以达到控制炎症。b.全身治疗：甲氨蝶呤（传统DMARDs）和单克隆抗体类肿瘤坏死因子拮抗剂（如阿达木单抗和英夫利昔单抗等）被推荐用于葡萄膜炎的全身治疗。建议及时添加传统和生物制剂DMARDs，使有视力丧失风险的葡萄膜炎患儿尽快得到病情控制，避免失明。

JIA相关葡萄膜炎的挑战之一为：（1）症状隐匿，(2)葡萄膜炎发生时，关节症状可处于非活动期。因此需要定期筛查，高危人群需重点筛查。为了更好地贯彻JIA患者的眼部筛查，需要调动患者即家属的主观能动性。医生的任务是做好充分的科普教育，增强患者自我管理的知识和经验。

JIA相关葡萄膜炎的挑战之二为：（1）一旦出现葡萄膜炎，患者往往仅在眼科就诊，进行局部用药，殊不知局部处理失败，仍需寻求风湿科医生进行全身治疗方案的调整；（2）风湿科医生与眼科医生沟通不紧密：专攻葡萄膜炎的眼科医师亦相对缺乏，儿童风湿专科医生鲜有涉猎“难治性JIA相关葡萄膜炎”的生物制剂治疗。因此，为了更好地针对这部分患儿提供优质治疗方案，需要建立“JIA相关葡萄膜炎”的联合专病门诊或多学科合作机制。

“早诊断”（筛查和定期监测）、“规范治疗“和“定期随访”（遵循眼科和风湿科医生达成共识的治疗流程及用药选择）是攻克“JIA相关葡萄膜炎”的三大攻略。

儿童风湿科医生是治疗“JIA相关的葡萄膜炎”的重要纽带，扮演的角色和肩负的任务是：（1）加强科普教育，以利于“早期发现“；（2）发现问题时，及时转介至有葡萄膜炎诊治经验的眼科医生，使病人”少走弯路“；（3）眼科局部治疗无效的难治性患者，及时制定”有效的“全身治疗方案（尤其是单克隆抗体类肿瘤坏死因子拮抗剂）。终极目标为：避免JIA相关葡萄膜炎患儿致盲。

专家介绍

孙利

医院风湿科主任

擅长幼年特发性关节炎，儿童系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，幼年皮肌炎，ANCA相关性血管炎，多发性大动脉炎等的诊治，积累了丰富的经验。

*此点评内容仅代表专家临床经验

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